Reemplazo discal total para el dolor lumbar crónico

Las articulaciones artificiales han tenido un impacto notable en el alivio del dolor y la mejoría de la función de la rodilla y la cadera. Pero ¿qué ocurre con el reemplazo articular en la columna? Esta revisión sistemática se propuso comparar el reemplazo discal total con otros tratamientos para el dolor lumbar crónico en ensayos controlados aleatorios.

El disco es una estructura fuerte pero flexible que amortigua y separa las vértebras óseas de la columna. La degeneración de discos es una característica casi universal del proceso de envejecimiento. Aunque hay muchas teorías acerca de las causas del dolor lumbar, los síntomas crónicos a menudo se atribuyen a la degeneración de discos. Por lo tanto, cuando los pacientes no mejoran después de la atención no quirúrgica, a veces se considera la cirugía para extraer el disco dañado.

El enfoque quirúrgico tradicional en esta área es la fusión espinal, que incluye la extracción de todo el disco dañado o parte del mismo y la unión de las vértebras superiores e inferiores al mismo. Las revisiones anteriores indican que la cirugía de fusión puede dar lugar a un alivio moderado del dolor y a mejorías moderadas en la función. Parece ser superior a la fisioterapia tradicional (pero no mejor que un programa intensivo de rehabilitación).

Un enfoque quirúrgico alternativo es el reemplazo discal total, que incluye la extracción del disco y su reemplazo con un implante artificial hecho de metal y plástico.

Se identificaron siete ensayos aleatorios, con un total de 1474 participantes. Solamente un estudio comparó reemplazo discal total con tratamiento no quirúrgico e indicó que la cirugía dio lugar a resultados ligeramente mejores que la rehabilitación intensiva. No obstante, los mismos no se tradujeron en una ventaja clínicamente significativa que lograría un cambio importante en la vida de los pacientes.

Seis ensayos aleatorios compararon el reemplazo discal con la cirugía de fusión espinal. La mayoría de estos estudios presentó un potencial alto de sesgo, por lo que es posible que no pudieran proporcionar una prueba adecuada de los tratamientos en estudio. Estos ensayos encontraron que los pacientes a los que se les realizó reemplazo discal total tuvieron resultados ligeramente mejores en cuanto al dolor lumbar y la función que los que recibieron cirugía de fusión, aunque nuevamente las diferencias no parecieron ser clínicamente significativas.

La revisión no pudo encontrar pruebas de otros efectos beneficiosos del reemplazo discal total, y los estudios no proporcionaron apreciaciones sobre los riesgos a largo plazo asociados con el mismo. Debido a las brechas en las pruebas, la revisión concluyó que la comunidad de cirujanos de columna debe ser prudente acerca la adopción de esta tecnología a gran escala.

Conclusiones de los autores: 

Aunque fueron estadísticamente significativas, las diferencias entre el reemplazo discal y la cirugía de fusión convencional para la enfermedad discal degenerativa no estuvieron más allá de las diferencias clínicas importantes generalmente aceptadas en lo que se refiere al alivio del dolor a corto plazo, la discapacidad y la calidad de vida. Por otra parte, estos análisis solamente representan a una población altamente seleccionada. El objetivo principal de la prevención de la enfermedad a nivel adyacente y de la degeneración de la carilla articular mediante el reemplazo discal total, según lo que señalan los fabricantes y los distribuidores, no se evaluó de forma adecuada y no se incluyó en la pregunta de investigación. Desafortunadamente no fue posible utilizar pruebas de estudios observacionales debido al riesgo alto de sesgo, aunque las mismas podrían haber mejorado la evaluación de la validez externa de las complicaciones en grupos de pacientes menos seleccionados. Sin embargo, los estudios no aleatorios deben ser muy claros acerca de la selección de los pacientes y deben incorporar la evaluación de resultado independiente y cegada, lo que no ocurrió en los estudios excluidos. Por lo tanto, debido a que se cree que pueden ocurrir daños y complicaciones años después, se considera que la comunidad de cirujanos de columna debe ser prudente en cuanto a la adopción de esta tecnología a gran escala, a pesar del hecho de que el reemplazo discal total parece ser efectivo para el tratamiento del dolor lumbar en pacientes seleccionados, y a corto plazo es al menos equivalente a la cirugía de fusión.

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Antecedentes: 

En la búsqueda del mejor tratamiento quirúrgico del dolor lumbar crónico (DLC) en presencia de degeneración de discos, el reemplazo discal total ha recibido una mayor atención en los años recientes. Una ventaja posible del reemplazo discal total comparado con la fusión es el mantenimiento de la movilidad en el sitio de la cirugía, con lo cual se ha observado una disminución de las posibilidades de degeneración del segmento adyacente.

Objetivos: 

El objetivo de esta revisión sistemática fue evaluar el efecto del reemplazo discal total para el dolor lumbar crónico en presencia de degeneración de disco lumbar en comparación con otras opciones de tratamiento en cuanto a la mejoría centrada en el paciente, la preservación del movimiento y la degeneración del segmento adyacente.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizó una búsqueda exhaustiva en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de la Espalda (Trastornos de Columna) (Cochrane Back Review Group [CBRG]), CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, BIOSIS, ISI y en el registro de la FDA. También se verificaron las listas de referencias y se realizó el seguimiento de las citas de los estudios incluidos.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon el reemplazo discal total con cualquier otra intervención para la enfermedad discal degenerativa.

Obtención y análisis de los datos: 

El riesgo de sesgo por estudio se evaluó mediante los criterios del CBRG. La calidad de las pruebas se calificó según el enfoque GRADE. Dos revisores de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios. Los resultados y los límites superiores de los intervalos de confianza se compararon con las diferencias clínicamente relevantes predefinidas.

Resultados principales: 

Se incluyeron 40 publicaciones que describían siete ECA únicos. El seguimiento de los estudios fue de 24 meses y solamente uno se extendió hasta cinco años. Cinco estudios tuvieron un riesgo bajo de sesgo, aunque hubo riesgo de sesgo en los estudios incluidos debido al patrocinio y la falta de cualquier tipo de cegamiento. Un estudio comparó el reemplazo discal con la rehabilitación y encontró una ventaja estadísticamente significativa a favor de la cirugía que, sin embargo, no alcanzó el umbral predefinido de relevancia clínica. Seis estudios compararon el reemplazo discal con la fusión y encontraron que la mejoría media en el dolor lumbar en la EAV fue 5,2 mm mayor (de 100 mm) (dos estudios; 676 pacientes; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,18 a 10,26) con pruebas de baja calidad, mientras que en los mismos estudios el dolor de la pierna no mostró diferencias. La mejoría en la puntuación Oswestry a los 24 meses en el grupo de reemplazo discal fue 4,27 puntos más que en el grupo de fusión (cinco estudios; 1207 pacientes; IC del 95%: 1,85 a 6,68) con pruebas de baja calidad. Ambos límites superiores de los intervalos de confianza para el dolor lumbar en la EAV y la puntuación Oswestry estuvieron por debajo de la diferencia clínicamente relevante predefinida. La elección del grupo control (fusión circunferencial o anterior) no pareció dar lugar a resultados diferentes.

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