Alemtuzumab para pacientes con leucemia linfocítica crónica

La leucemia linfocítica crónica (LLC) es un tipo de cáncer que representa el 25% de todas las leucemias. Esta enfermedad es el tipo de cáncer más común del sistema linfático en los países occidentales y se caracteriza por un curso clínico y un pronóstico sumamente variables. Algunos pacientes pueden presentar síntomas mínimos o ningún síntoma durante muchos años con una esperanza de vida normal, sin requerir tratamiento. Otros presentan síntomas al momento del diagnóstico o poco después, y pueden experimentar complicaciones infecciosas y autoinmunes, lo cual da lugar a una reducción del tiempo de vida. El tratamiento estándar incluye quimioterapia con uno o más agentes. Actualmente se agregan anticuerpos monoclonales, especialmente alemtuzumab y rituximab. Sin embargo, el impacto de estos agentes sigue siendo incierto, ya que aunque hay indicios de un aumento de la supervivencia general, también se ha encontrado un riesgo de contraer infecciones graves en los ensayos no aleatorios. En esta revisión sistemática se resumieron y analizaron las pruebas de los ensayos controlados aleatorios (ECA) sobre la eficacia y la seguridad del alemtuzumab en el tratamiento del LLC. Se realizaron búsquedas en varias bases de datos médicas importantes, tales como CENTRAL, MEDLINE y EMBASE y se encontraron cinco ECA que cumplían con los criterios predefinidos de inclusión. Se incluyeron ensayos que compararon alemtuzumab con ningún tratamiento adicional o con tratamiento anticanceroso en pacientes con diagnósticos recientes o recidivas de la LLC. En total, 845 pacientes fueron tratados en los cinco ensayos.

Dos ensayos evaluaron si el alemtuzumab es favorable comparado con ningún tratamiento adicional. Un ensayo informó los datos sobre la supervivencia general, y mostró una ventaja significativa para los pacientes que recibieron alemtuzumab adicional. El tiempo libre de progresión presentó una mejoría estadísticamente significativa en ambos ensayos de alemtuzumab, aunque hubo más pacientes con infección, especialmente viral (infección por citomegalovirus). Debido a las infecciones graves, un ensayo fue interrumpido de forma prematura.

Dos ensayos evaluaron alemtuzumab versus rituximab. Ningún estudio informó los datos sobre la supervivencia o la supervivencia libre de recidiva de la enfermedad. No se encontró ninguna diferencia estadísticamente significativa para la respuesta al tratamiento o para las muertes durante el tratamiento en estudio. Un ensayo fue interrumpido de forma temprana debido a un aumento de la mortalidad en el brazo de alemtuzumab.

En el quinto ensayo se comparó alemtuzumab con quimioterapia (clorambucil). En este ensayo no fue posible detectar ninguna diferencia en la supervivencia hasta la última publicación del estudio. El alemtuzumab muestra mejorías estadísticamente significativas en la supervivencia libre de recidivas, el tiempo hasta el tratamiento anticanceroso para las recidivas y la tasa de respuesta. Nuevamente, hubo más infecciones en los pacientes tratados con alemtuzumab, especialmente por citomegalovirus, que podrían dar lugar a infecciones pulmonares y de la retina.

En resumen, las pruebas disponibles actualmente indican una ventaja de supervivencia para el alemtuzumab comparado con ningún tratamiento adicional, aunque muestran un aumento del riesgo de contraer infecciones en general y por citomegalovirus.

Conclusiones de los autores: 

En resumen, las pruebas disponibles actualmente indican un beneficio en la SG, la TRC y la SLP relacionado con el alemtuzumab en comparación con ningún tratamiento adicional, aunque muestran un aumento del riesgo de contraer infecciones en general, infecciones por CMV y reactivaciones del CMV. La función del alemtuzumab versus rituximab todavía sigue siendo incierta; se requiere ensayos adicionales con seguimientos más largos y que incluyan la supervivencia general como variable principal de evaluación para examinar los efectos de ambos agentes comparados entre sí. El alemtuzumab comparado con clorambucil parece ser favorable en cuanto a la SLP, aunque se necesita un período de seguimiento más largo y ensayos que incluyan la supervivencia general como variable principal de evaluación para determinar si este efecto se traduce en una ventaja de supervivencia.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La leucemia linfocítica crónica (LLC) representa el 25% de todas las leucemias y es la neoplasia linfoide más común en los países occidentales. El tratamiento estándar incluye monoquimioterapia o poliquimioterapia. Actualmente, se agregan anticuerpos monoclonales, especialmente alemtuzumab y rituximab. Sin embargo, el impacto de estos agentes sigue siendo incierto, debido a que hay indicios de un aumento del riesgo de contraer infecciones graves.

Objetivos: 

Evaluar el alemtuzumab en comparación con ningún tratamiento adicional, o con otro tratamiento contra la leucemia en pacientes con LLC.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en CENTRAL y en MEDLINE (desde enero 1985 hasta noviembre 2011), y en EMBASE (desde 1990 hasta 2009), así como en actas de congresos. Dos autores de la revisión (KB, NS) seleccionaron los resultados de la búsqueda de forma independiente.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ECA que compararan el alemtuzumab con ningún tratamiento adicional o que compararan alemtuzumab con un tratamiento contra la leucemia como quimioterapia o anticuerpos monoclonales en pacientes con LLC de células B confirmada histológicamente. Se incluyó tanto a pacientes que habían recibido tratamiento previo como a los que no habían sido sometidos a quimioterapia.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) como una medida del efecto para la supervivencia general (SG) y la supervivencia libre de progresión (SLP) y los cocientes de riesgos (CR) para las tasas de respuesta, la mortalidad relacionada con el tratamiento (MRT) y los eventos adversos. Dos revisores extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos de forma independiente.

Resultados principales: 

Las estrategias de búsqueda dieron lugar a 1542 referencias potencialmente relevantes. De éstas, se incluyeron cinco ECA con 845 pacientes. En términos generales, la calidad de los cinco ensayos se evaluó como moderada. Se encontró que todos los ensayos eran estudios aleatorios y no enmascarados. Sin embargo, dos ensayos fueron publicados sólo como resúmenes, por lo tanto, no fue posible evaluar el riesgo potencial de sesgo de forma detallada. Debido al número pequeño de estudios en cada análisis (dos), la cuantificación de la heterogeneidad no fue fiable.

Dos ensayos (N = 356) evaluaron la eficacia del alemtuzumab comparado con ningún tratamiento adicional. Un ensayo (N = 335), informó una ventaja estadísticamente significativa en la SG para todos los pacientes que recibieron alemtuzumab (CRI 0,65; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,45 a 0,94; P = 0,021). Sin embargo, no se observó ninguna mejoría para el subgrupo de pacientes en estadio de Rai I o II (CRI 1,07; IC del 95%: 0,62 a 1,84; P = 0,82). En ambos ensayos, la tasa de respuesta completa (TRC) (CR 2,61; IC del 95%: 1,26 a 5,42; p = 0,01) y la SLP (CRI 0,58; IC del 95%: 0,44 a 0,76; p < 0,0001) aumentaron estadística y significativamente con el tratamiento con alemtuzumab. La heterogeneidad potencial observada en el diagrama de bosque (forest plot) podría deberse a los diferentes diseños de estudio: un ensayo evaluó el alemtuzumab como agregado a la fludarabina para el tratamiento de las recidivas; el otro examinó el alemtuzumab comparado con ningún tratamiento adicional para la consolidación después de la primera remisión. No hubo ninguna diferencia estadísticamente significativa para la MRT entre ambos brazos (CR 0,57; IC del 95%: 0,17 a 1,90; P = 0,36). Se observó un aumento estadísticamente significativo en la tasa de reactivación del CMV (CR 10,52; IC del 95%: 1,42 a 77,68; p = 0,02) y las infecciones (CR 1,32; IC del 95%: 1,01 a 1,74; p = 0,04) en los pacientes que recibieron alemtuzumab. Siete infecciones graves (64%) en el brazo de alemtuzumab en el estudio GCLLSG CLL4B dieron lugar a su cierre prematuro.

Dos ensayos (N = 177), evaluaron alemtuzumab versus rituximab. Ningún estudio informó la SG o la SLP. No fue posible detectar una diferencia estadísticamente significativa para la TRC (CR 0,85; IC del 95%: 0,67 a 1,08; p = 0,18) o la MRT (CR 3,20; IC del 95%: 0,66 a 15,50; p = 0,15) entre ambos brazos. Sin embargo, el ensayo CLL2007FMP se interrumpió de forma temprana debido a un aumento de la mortalidad en el brazo de alemtuzumab. Se observaron eventos adversos más graves en este brazo (43% versus 22% [rituximab], p = 0,006).

Un ensayo (N = 297), evaluó la eficacia del alemtuzumab en comparación con quimioterapia (clorambucil). En cuanto a este ensayo, no se informan los CRI para la SG. Aún no se alcanza la supervivencia mediana; el 84% de pacientes estaban vivos en cada brazo al valor de corte de los datos o en la fecha del último seguimiento (24,6 meses). La MRT entre los brazos no muestra ninguna diferencia estadísticamente significativa (0,6% versus 2,0%; P = 0,34). El alemtuzumab muestra mejorías estadísticamente significativas en la SLP (CRI 0,58; IC del 95%: 0,43 a 0,77; p = 0,0001), el tiempo hasta el próximo tratamiento (23,3 en comparación con 14,7 meses; p = 0,0001), la TRG (83,2% versus 55,4%; p < 0,0001), la TRC (24,2% versus 2,0%; p < 0,0001), y la tasa de enfermedad residual mínima (7,4% versus 0%; p = 0,0008) en comparación con el clorambucil. Desde un punto de vista estadístico, hubo significativamente más infecciones asintomáticas (51,7% versus 7,4%) y sintomáticas por citomegalovirus (CMV) (15,4% versus 0%) en los pacientes tratados con alemtuzumab.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Tools
Information
Share/Save