Tratamiento de mantenimiento con fármacos antipsicóticos para la esquizofrenia

Los fármacos antipsicóticos son el pilar del tratamiento de la esquizofrenia, no sólo en el caso de episodios agudos, sino también en la perspectiva a largo plazo. Si bien es posible que los pacientes deseen suspender el tratamiento en algún momento, se sabe que después de la suspensión del tratamiento se producen recurrencias de los síntomas psicóticos. Las recaídas pueden conllevar el riesgo de daños, la pérdida de autonomía y una angustia considerable para los pacientes y sus familias.

Este informe presenta la versión actualizada de una revisión sistemática publicada anteriormente en 2012, y se basa en 75 ensayos controlados aleatorizados (ECA) publicados durante un período prolongado desde la década de 1950 y que incluyen más de 9000 participantes. En esta revisión se comparan los efectos de todos los fármacos antipsicóticos con los de placebo -es decir, la suspensión de los fármacos- para el tratamiento de mantenimiento, es decir, la prevención de las recaídas. El objetivo es explorar los efectos beneficiosos y los riesgos de cada una de las dos opciones.

Los resultados de esta revisión muestran de manera muy consistente que los fármacos antipsicóticos reducen eficazmente las recaídas y la necesidad de hospitalización. De hecho, en caso de interrupción del tratamiento, el riesgo de recaída al año es casi tres veces mayor. Los fármacos antipsicóticos parecen tener un efecto positivo en la capacidad de realizar actividades y relacionarse, y en la posibilidad de lograr la remisión de los síntomas, aunque se dispone de menos evidencia al respecto. Aunque también se basa en un número menor de informes, los pacientes que continúan su tratamiento tienden a presentar una mayor satisfacción con su vida, lo que confirma las consecuencias negativas sobre el bienestar de estar en mayor riesgo de recurrencia. Por el contrario, los fármacos antipsicóticos se asocian, como grupo, a una serie de efectos secundarios como los trastornos del movimiento, el aumento de peso y la sedación. Sin embargo, esta revisión permite comprender mejor el hecho de que interrumpir el tratamiento es mucho más perjudicial que mantenerlo de forma cuidadosa.

Desafortunadamente, los estudios incluidos en esta revisión en general tuvieron una duración de hasta un año, lo que dificulta la aclaración del efecto a largo plazo de estos fármacos. Sin embargo, es cierto que cuanto más largo sea el estudio, es más probable que se acumulen otros factores (p.ej., ambientales) que compliquen la interpretación de los resultados. Sobre todo, esta revisión apoya las ventajas de los fármacos antipsicóticos entre muchos tipos diferentes de participantes. Por consiguiente, la mejor estrategia sería continuar el tratamiento con antipsicóticos, y eventualmente analizarlo y adaptarlo si se produce algún efecto adverso.

Conclusiones de los autores: 

En el caso de los pacientes con esquizofrenia, la evidencia indica que el mantenimiento con fármacos antipsicóticos previene la recaída en mayor medida que el placebo durante aproximadamente dos años de seguimiento. Este efecto se debe sopesar con los efectos secundarios de los fármacos antipsicóticos. Los estudios futuros deberían aclarar mejor la morbilidad y la mortalidad a largo plazo asociadas con estos fármacos.

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Antecedentes: 

Los síntomas y signos de la esquizofrenia se han relacionado con altos niveles de dopamina en áreas específicas del cerebro (sistema límbico). Los fármacos antipsicóticos bloquean la transmisión de dopamina en el cerebro y reducen los síntomas agudos del trastorno. En una versión original de la revisión actual, publicada en 2012, se examinó si los fármacos antipsicóticos también son eficaces para la prevención de las recaídas. Esta es la versión actualizada de la revisión mencionada.

Objetivos: 

Examinar los efectos de mantener los fármacos antipsicóticos en pacientes con esquizofrenia en comparación con el retiro de estos agentes.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Esquizofrenia (Cochrane Schizophrenia Group) basado en estudios, incluidos los registros de ensayos clínicos (12 de noviembre de 2008, 10 de octubre de 2017, 3 de julio de 2018, 11 de septiembre de 2019).

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos aleatorizados que compararon el tratamiento de mantenimiento con fármacos antipsicóticos y placebo en pacientes con esquizofrenia o psicosis similares a la esquizofrenia.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos se extrajeron de forma independiente. Para los datos dicotómicos se calcularon los riesgos relativos (RR) y sus intervalos de confianza (IC) del 95%, sobre la base de un análisis por intención de tratar según un modelo de efectos aleatorios. Para los datos continuos se calcularon las diferencias de medias (DM) o las diferencias de medias estandarizadas (DME) y nuevamente se utilizó un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales: 

La revisión actualmente incluye 75 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con 9145 participantes que comparan antipsicóticos con placebo. Los ensayos se publicaron desde 1959 hasta 2017 y su tamaño varió entre 14 y 420 participantes. En muchos estudios, los métodos de asignación aleatoria, de ocultación de la asignación y de cegamiento se informaron de manera deficiente. Sin embargo, al restringir el análisis a los estudios con bajo riesgo de sesgo se obtuvieron resultados similares. Aunque este hecho y otras posibles fuentes de sesgo limitaron la calidad general, fue evidente la eficacia de los fármacos antipsicóticos para el tratamiento de mantenimiento de la esquizofrenia. Los fármacos antipsicóticos fueron más eficaces que placebo para prevenir la recaída a los siete a 12 meses (desenlace principal; fármaco 24% versus placebo 61%, 30 ECA, n = 4249, RR 0,38; IC del 95%: 0,32 a 0,45, número necesario a tratar para un desenlace beneficioso adicional [NNTB] 3; IC del 95%: 2 a 3; evidencia de certeza alta).

La hospitalización también se redujo; sin embargo, el riesgo inicial fue menor (fármaco 7% versus placebo 18%, 21 ECA, n = 3558, RR 0,43; IC del 95%: 0,32 a 0,57, NNTB 8; IC del 95%: 6 a 14; evidencia de certeza alta). Más participantes del grupo placebo que del grupo de fármacos antipsicóticos abandonaron los estudios antes de tiempo por cualquier motivo (a los siete a 12 meses: fármaco 36% versus placebo 62%, 24 ECA, n = 3951, RR 0,56; IC del 95%: 0,48 a 0,65, NNTB 4; IC del 95%: 3 a 5; evidencia de certeza alta) y debido a la ineficacia del tratamiento (a los siete a 12 meses: fármaco 18% versus placebo 46%, 24 ECA, n = 3951, RR 0,37; IC del 95%: 0,31 a 0,44, NNTB 3; IC del 95%: 3 a 4).

La calidad de vida podría ser mejor en los participantes tratados con fármacos (siete ECA, n = 1573, DME -0,32; IC del 95%: -0,57 a -0,07; evidencia de certeza baja) y probablemente ocurre lo mismo en el funcionamiento social (15 ECA, n = 3588, DME -0,43; IC del 95%: -0,53 a -0,34; evidencia de certeza moderada).

Datos con poca potencia estadística no mostraron evidencia de una diferencia entre los grupos en el desenlace "muerte por suicidio" (fármaco 0,04% versus placebo 0,1%, 19 ECA, n = 4634, RR 0,60; IC del 95%: 0,12 a 2,97, evidencia de certeza baja) ni para el número de participantes con empleo (a los nueve a 15 meses, fármaco 39% versus placebo 34%, tres ECA, n = 593, RR 1,08; IC del 95%: 0,82 a 1,41, evidencia de certeza baja).

Los fármacos antipsicóticos (como grupo e independientemente de la duración) se asociaron con un mayor número de participantes que presentaron trastornos del movimiento (p.ej., al menos un trastorno del movimiento: fármaco 14% versus placebo 8%, 29 ECA, n = 5276, RR 1,52; IC del 95%: 1,25 a 1,85, número necesario a tratar para un desenlace perjudicial adicional [NNTD] 20; IC del 95%: 14 a 50), sedación (fármaco 8% versus placebo 5%, 18 ECA, n = 4078, RR 1,52; IC del 95%: 1,24 a 1,86, NNTD 50; IC del 95%: no significativo) y aumento de peso (fármaco 9% versus placebo 6%, 19 ECA, n = 4767, RR 1,69; IC del 95%: 1,21 a 2,35, NNTD 25; IC del 95%: 20 a 50).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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