Tratamiento con hierro para adultos y niños con función renal reducida

¿Cuál es el problema?

Es frecuenta la anemia (reducción de la cantidad de eritrocitos circulantes) en los pacientes con daño renal, especialmente los que necesitan tratamiento con diálisis. La anemia puede causar cansancio, reducir la tolerancia al ejercicio y aumentar el tamaño del corazón. Una causa frecuente de anemia es la reducción en la producción de la hormona eritropoyetina. La deficiencia de hierro puede empeorar la anemia y reducir la respuesta a los fármacos que estimulan la síntesis de eritropoyetina. El hierro se puede administrar por vía oral (por boca) o inyectar por vía intravenosa (a través de una vena). El hierro por vía intravenosa (i.v.) se administra bajo supervisión en los hospitales. Existen dudas acerca de si el hierro por vía i.v. se debe utilizar en lugar del hierro por vía oral.

¿Qué se hizo?

Se examinaron 39 estudios (3852 participantes) que compararon los suplementos de hierro i.v. con el hierro oral en los participantes con una nefropatía crónica.

¿Qué se encontró?

Se halló que el hierro i.v. podría aumentar los niveles sanguíneos de hemoglobina y de hierro en comparación con el hierro oral. Sin embargo, el hierro i.v. podría aumentar la cantidad de reacciones alérgicas, aunque podría reducir efectos secundarios como estreñimiento, diarrea, náuseas y vómitos observados con el hierro oral. No se halló evidencia suficiente para determinar si el hierro i.v. en comparación con el hierro oral mejoró la calidad de vida ni si modificó la tasa de mortalidad general o la muerte debida a cardiopatía.

Conclusiones

Aunque los resultados indican que la administración de hierro por vía i.v. puede ser más efectiva para aumentar los niveles de hierro y hemoglobina en comparación con la administración de hierro por vía oral, no se encontraron datos suficientes para determinar si los efectos beneficiosos del hierro por vía i.v. se justifican por una mejoría en la calidad de vida o la mortalidad, a pesar del riesgo pequeño de efectos alérgicos potencialmente graves en algunos pacientes que recibieron hierro por vía i.v.

Conclusiones de los autores: 

Los estudios incluidos aportan evidencia de certeza baja de que el hierro i.v. en comparación con el oral aumenta los niveles de hemoglobina, ferritina y transferrina en los participantes con ERC, aumenta el número de participantes que logran el objetivo de hemoglobina y reduce los requerimientos de agentes que estimulan la eritropoyesis. Sin embargo, no hay evidencia suficiente para determinar si el hierro i.v. en comparación con el oral influye en la muerte (todas las causas), la muerte cardiovascular y la calidad de vida, aunque la mayoría de los estudios informaron sobre períodos cortos de seguimiento únicamente. Los efectos adversos se informaron sólo en el 50% de los estudios incluidos. Por lo tanto, se indica la necesidad de más estudios enfocados hacia los resultados centrados en los pacientes, con períodos de seguimiento más prolongados, para determinar si el uso de hierro por vía i.v. está justificado de acuerdo con las reducciones en la dosis de AEE y el coste, la mejoría de la calidad de vida de los pacientes, y con pocos efectos adversos graves.

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Antecedentes: 

La anemia observada en pacientes con enfermedades renales crónicas (ERC) se puede exacerbar por la deficiencia de hierro. El hierro se puede administrar por diferentes vías, y cada una de ellas presenta ventajas y desventajas. Aún es incierto si se justifican los efectos perjudiciales potenciales y los costos adicionales de la administración de hierro por vía intravenosa (i.v.) en comparación con la vía oral. Ésta es una actualización de una revisión publicada por primera vez en 2012.

Objetivos: 

Determinar los efectos beneficiosos y perjudiciales de los suplementos de hierro i.v. en comparación con el hierro oral para la anemia en adultos y niños con ERC, incluidos los participantes en diálisis, con trasplante renal y ERC que no requiere diálisis.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de estudios del Grupo Cochrane de Riñón y Trasplante (Cochrane Kidney and Transplant Register of Studies) hasta el 7 de diciembre de 2018 mediante contacto con el especialista en información y el uso de términos de búsqueda relevantes para esta revisión. Los estudios en el registro se identifican mediante búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, en actas de congresos, en el International Clinical Trials Register (ICTRP) Search Portal, y en ClinicalTrials.gov.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorios que compararon las vías de administración de hierro oral e i.v. en adultos y niños con ERC.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron la elegibilidad de los estudios, el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Los resultados se presentaron como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95% para los resultados dicotómicos. Para las medidas continuas, se utilizó la diferencia de medias (DM) o la diferencia de medias estandarizada (DME) cuando se utilizaron diferentes escalas. Para realizar los análisis estadísticos se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se realizó el análisis de subgrupos y la metarregresión univariada para investigar las diferencias entre los estudios. La certeza de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE.

Resultados principales: 

Se incluyeron 39 estudios (3852 participantes), 11 de los cuales se agregaron en esta actualización. Se atribuyó un riesgo de sesgo bajo a 20 estudios (51%) por la generación de secuencias, 14 estudios (36%) por la ocultación de la asignación, 22 estudios (56%) por el sesgo de desgaste y 20 (51%) por el informe selectivo de resultados. El riesgo de sesgo de realización fue alto en todos los estudios. Sin embargo, los estudios se consideraron en bajo riesgo de sesgo de detección porque el resultado primario se basó en un laboratorio y era poco probable que estuviese influenciado por la ausencia de cegamiento.

No hay evidencia suficiente para indicar que con el hierro i.v. en comparación con el hierro oral se logra algún cambio en la muerte (todas las causas) (11 estudios, 1952 participantes: CR 1,12; IC del 95%: 0,64; 1,94) (efecto absoluto: 33 participantes por 1000 con hierro i.v. versus 31 por 1000 con hierro oral), el número de participantes que necesitan comenzar diálisis cuatro estudios, 743 participantes: CR 0,81; IC del 95%: 0,41; 1,61) ni el número de pacientes que requiere transfusiones de sangre (cinco estudios, 774 participantes: CR 0,86; IC del 95%: 0,55; 1,34) (efecto absoluto: 87 por 1000 con hierro i.v. versus 101 por 1000 con hierro oral). Estos análisis se evaluaron como evidencia de certeza baja. No puede precisarse si el hierro i.v. en comparación con el hierro oral reduce la muerte cardiovascular porque la certeza de esta evidencia fue muy baja (tres estudios, 206 participantes: CR 1,71; IC del 95%: 0,41 a 7,18). La calidad de vida se informó en cinco estudios: cuatro no informaron de diferencias entre los grupos de tratamiento y uno informó de mejoría en los participantes tratados con hierro i.v..

El hierro i.v. en comparación con el hierro oral podría aumentar el número de participantes, que presentan reacciones alérgicas o hipotensión (15 estudios, 2607 participantes: CR 3,56; IC del 95%: 1,88 a 6,74) (daño absoluto: 24 por 1000 con hierro i.v. versus 7 por 1000) pero podría reducir el número de participantes con todos los efectos adversos gastrointestinales (14 estudios, 1986 participantes: CR 0,47; IC del 95%: 0,33 a 0,66) (beneficio absoluto: 150 por 1000 con hierro i.v. versus 319 por 1000). Estos análisis se evaluaron como evidencia de certeza baja.

El hierro i.v. en comparación con el hierro oral podría aumentar la cantidad de participantes que logran el objetivo de hemoglobina (13 estudios, 2206 participantes: CR 1,71; IC del 95%: 1,43 a 2,04) (beneficio absoluto: 542 participantes por 1000 con hierro i.v. versus 317 por 1000 con hierro oral), un aumento de la hemoglobina (31 estudios, 3373 participantes: DM 0,72 g/dl; IC del 95%: 0,39 a 1,05); saturación de ferritina (33 estudios, 3389 participantes: DM 224,84 µg/l; IC del 95%: 165,85 a 283,83) y transferrina (27 estudios, 3089 participantes: DM 7,69%; IC del 95%: 5,10 a 10,28) y podría reducir la dosis necesaria de agentes que estimulan la eritropoyetina (11 estudios, 522 participantes: DME -0,72; IC del 95%: -1,12 a -0,31) aunque se logra poco o ningún cambio en la tasa de filtración glomerular (ocho estudios, 1052 participantes: 0,83 ml/min; IC del 95%: -0,79 a 2,44). Estos análisis se evaluaron como evidencia de certeza baja. En estos análisis había una heterogeneidad moderada a alta, aunque no pudieron determinarse las razones definitivas en la metarregresión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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