Fármacos anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) para el edema macular diabético

¿Cuál es el objetivo de esta revisión?
El objetivo de esta revisión Cochrane es hallar el mejor tipo de fármaco anti-VEGF para el edema macular diabético (EMD). Los investigadores Cochrane recopilaron y analizan todos los estudios pertinentes para responder a esta pregunta y encontraron 24 estudios.

Mensajes clave
Los fármacos anti-VEGF administrados mediante inyección en el ojo mejoran la visión en los pacientes con edema macular diabético, en comparación con ninguna mejoría promedio con la fotocoagulación láser. Uno de estos fármacos, el aflibercept, probablemente funciona algo mejor después de un año. Al parecer no hubo daños importantes con cualquiera de estos fármacos.

¿Qué se estudió en la revisión?
El tejido sensible a la luz en la parte posterior del ojo se conoce como retina. La zona central de la retina se llama mácula. Los pacientes con diabetes pueden desarrollar problemas en la retina, que se conocen como retinopatía. Algunos pacientes con retinopatía diabética también pueden desarrollar edema (inflamación o engrosamiento) en la mácula. El EMD es una complicación frecuente de la retinopatía diabética y puede dar lugar a la pérdida de la visión.

Un tipo de tratamiento para el EMD son los fármacos anti-VEGF. Estos fármacos se administran por medio de una inyección en el ojo. Pueden reducir el edema en la parte posterior del ojo y evitar la pérdida de la visión. En la actualidad se utilizan tres tipos principales de fármacos anti-VEGF: aflibercept (EyeleaTM), bevacizumab (Avastin) y ranibizumab (LucentisTM). Solo aflibercept y ranibizumab han recibido autorización de comercialización para el tratamiento del EMD. Los tres fármacos se utilizan para prevenir la pérdida de la visión y mejorarla. Estos fármacos funcionan al desacelerar el crecimiento de los vasos sanguíneos de neoformación y reducir así el edema en la parte posterior del ojo. Pueden tener efectos adversos, en particular relacionados con los efectos sobre los vasos sanguíneos en el resto del cuerpo. Estos efectos pueden incluir accidente cerebrovascular y ataque cardíaco.

¿Cuáles son los principales resultados de la revisión?
Los investigadores Cochrane encontraron 24 estudios relevantes. 14 de estos estudios fueron patrocinados por la industria en EE.UU., Europa o Asia. Diez estudios fueron independientes de la financiación de la industria y fueron de EE.UU., Europa, Oriente Medio y América del Sur.

Estos estudios investigaron el ranibizumab, el bevacizumab y el aflibercept. Estos fármacos anti-VEGF se compararon con ningún tratamiento, tratamiento placebo, tratamiento láser o entre sí. Los fármacos se administraron todos los meses, cada dos meses, según fuera necesario o sobre la base de "tratar y extender", lo que significa que el período entre los tratamientos se extiende si la afección se ha estabilizado. Las decisiones acerca de tratar nuevamente se basaron en la agudeza visual o en el examen de la parte posterior del ojo.

La revisión revela los siguientes resultados.

• Los tres fármacos anti-VEGF previenen la pérdida de visión y mejoran la visión en los pacientes con EMD (evidencia de certeza alta).

• Los pacientes que reciben ranibizumab tuvieron probablemente unas probabilidades algo menores de mejorar la visión en comparación con aflibercept un año después del comienzo del tratamiento (evidencia de certeza moderada). Aproximadamente tres de cada diez pacientes mejoran la visión en 3 o más líneas con ranibizumab y uno de cada diez pacientes adicionales puede lograrlo con aflibercept.

• Los pacientes que reciben ranibizumab y bevacizumab probablemente tienen un resultado visual similar un año después del comienzo del tratamiento (evidencia de certeza moderada).

• Aflibercept, ranibizumab y bevacizumab son similares para los efectos perjudiciales sistémicos comunes y graves (como cualquier enfermedad que da lugar a hospitalización, discapacidad o muerte) (evidencia de certeza moderada o alta), pero la certeza es menor para los eventos tromboembólicos arteriales (principalmente el accidente cerebrovascular, el infarto de miocardio y la muerte vascular) y la muerte por todas las causas (evidencia de certeza muy baja).

¿Qué grado de actualización tiene esta revisión?
Los investigadores Cochrane buscaron estudios que se habían publicado hasta el 26 abril 2017.

Conclusiones de los autores: 

Los fármacos anti-VEGF son efectivos para mejorar la visión en los pacientes con EMD; es probable que tres a cuatro de cada diez pacientes experimenten una mejoría de 3 o más líneas en la AV al año. El aflibercept puede conferir alguna ventaja al año sobre el ranibizumab y el bevacizumab en pacientes con EMD desde el punto visual y anatómico, pero no está claro si este hecho se aplica a largo plazo. Se necesita más evidencia sobre los efectos comparativos a largo plazo (más de dos años) de estos agentes anti-VEGF. La evidencia de los ECA puede no ser aplicable a la práctica en el mundo real, en la que los pacientes que requieren tratamiento antiangiogénico suelen ser subtratados y submonitorizados.

No se encontraron indicios de diferencias en la seguridad general entre los tres fármacos antiangiogénicos actualmente disponibles para tratar el EMD, pero los cálculos de la presente revisión sistemática son imprecisos para los eventos cardiovasculares y la muerte.

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Antecedentes: 

El edema macular diabético (EMD) es una complicación frecuente de la retinopatía diabética. El tratamiento antiangiogénico con anti-factor de crecimiento endotelial vascular (anti-VEGF) puede reducir el edema, mejorar la visión y prevenir la pérdida de la visión adicional. Estos fármacos han reemplazado a la fotocoagulación láser como la norma de atención para los pacientes con EMD.

Objetivos: 

La actualización de 2014 de esta revisión encontró evidencia de alta calidad de un efecto beneficioso de las diferentes formas de anti-VEGF, en comparación con la fotocoagulación láser, para el tratamiento del EMD. El objetivo de esta revisión actualizada es comparar la efectividad y la seguridad de los diferentes fármacos anti-VEGF mediante los métodos del metanálisis en red.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en varias bases de datos electrónicas el 26 de abril de 2017.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que compararon cualquier fármaco antiangiogénico con un mecanismo de acción anti-VEGF versus otro fármaco anti-VEGF, otro tratamiento, un tratamiento simulado o ningún tratamiento en pacientes con EMD.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los métodos Cochrane estándar para el metanálisis pareado y esta evidencia se incrementó mediante los métodos del metanálisis en red. La revisión se centró en la eficacia y la seguridad relativas de los tres fármacos utilizados con mayor frecuencia como intervenciones de interés directo para la práctica: aflibercept y ranibizumab, de uso aprobado; y bevacizumab, de uso no aprobado.

Se recopilaron los datos sobre tres resultados de eficacia (ganancia de 15 o más letras en el Early Treatment Diabetic Retinopathy Study [ETDRS]; media del cambio en la agudeza visual mejor corregida [AVMC]; cambio medio en el grosor retiniano central [GRC]) , tres resultados de seguridad (todos los eventos adversos sistémicos graves [EASG]; muerte por todas las causas; eventos tromboembólicos arteriales) y la calidad de vida.

Para todos los análisis se utilizó el programa de metanálisis "en red" de Stata. Se investigó el riesgo de sesgo de las comparaciones mixtas según la contribución de la varianza de cada estudio, y se le asignó un riesgo general de sesgo a cada estudio.

Resultados principales: 

24 estudios incluyeron 6007 participantes con EMD y pérdida moderada de la visión, de los que dos estudios asignaron al azar 265 ojos de 230 participantes y uno fue un estudio cruzado (cross-over) de 56 participantes (62 ojos) que se trató como un ensayo de brazos paralelos. Se recopilaron los datos de los fármacos de interés directo de tres estudios sobre aflibercept (975 ojos), ocho estudios sobre bevacizumab (515 ojos) y 14 estudios sobre ranibizumab (1518 ojos). Como tratamientos de interés indirecto o tratamiento "heredado" se incluyeron tres estudios sobre pegaptanib (541 ojos), cinco estudios sobre ranibizumab más láser inmediato (557 ojos), un estudio sobre ranibizumab más láser diferido (188 ojos), 13 estudios sobre fotocoagulación láser (936 ojos) y seis estudios sobre tratamiento simulado (793 ojos).

Aflibercept, bevacizumab y ranibizumab fueron más efectivos que el láser para mejorar la visión en 3 o más líneas después de un año (evidencia de certeza alta). Aproximadamente uno de cada diez pacientes mejoran la visión con el láser, y cerca de tres de cada diez pacientes mejoran con el tratamiento anti-VEGF: cociente de riesgo (CR) versus láser 3,66 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 2,79 a 4,79) para aflibercept; CR 2,47 [IC del 95%: 1,81 a 3,37]) para bevacizumab; CR 2,76 [IC del 95%: 2,12 a 3,59]) para ranibizumab. Como promedio, no hubo cambios en la agudeza visual (AV) con el láser después de un año, en comparación con una ganancia de 1 ó 2 líneas con el tratamiento anti-VEGF: diferencia de medias (DM) de láser versus aflibercept -0,20 (IC del 95%: -0,22 a -0,17) logMAR; versus bevacizumab DM -0,12 (IC del 95%: -0,15 a -0,09) logMAR; versus ranibizumab DM -0,12 (IC del 95%: -0,14 a -0,10) logMAR. La certeza de la evidencia fue alta para la comparación aflibercept y ranibizumab con láser y moderada para la comparación bevacizumab con láser debido a inconsistencia entre la evidencia indirecta y directa.

Los pacientes que recibieron ranibizumab tuvieron menos probabilidades de ganar 3 o más líneas en la AV al año en comparación con aflibercept: CR 0,75 (IC del 95%: 0,60 a 0,94), evidencia de certeza moderada. Por cada 1000 pacientes tratados con aflibercept, 92 menos ganarían 3 o más líneas en la AV al año si fueran tratados con ranibizumab (22 a 148 menos). Como promedio los pacientes que recibieron ranibizumab tenían una AV peor al año (DM 0,08 unidades logMAR; IC del 95%: 0,05 a 0,11), evidencia de certeza moderada; y un mayor GRC (DM 39 µm; IC del 95%: 2 µm a 76 µm; evidencia de certeza baja). Ranibizumab y bevacizumab fueron comparables con respecto a aflibercept y no difirieron en cuanto a la AV: CR para la ganancia de 3 o más líneas en la AV al año 1,11 (IC del 95%: 0,87 a 1,43), evidencia de certeza moderada, y la diferencia en el cambio en la AV fue 0,00 (IC del 95%: -0,02 a 0,03) logMAR, evidencia de certeza moderada. El ranibizumab favoreció la reducción del GRC en -29 µm (IC del 95%: -58 µm a -1 µm, evidencia de certeza baja). No hubo evidencia de inconsistencia estadística general en los análisis.

La versión anterior de esta revisión encontró evidencia de certeza moderada de una buena seguridad de los fármacos antiangiogénicos versus control. Esta actualización utilizó los datos del seguimiento disponible más largo (uno o dos años) y encontró que aflibercept, ranibizumab y bevacizumab no difirieron con respecto a los eventos adversos sistémicos graves (EASG) (evidencia de certeza moderada o alta). Sin embargo, el riesgo de sesgo fue variable, fue posible encontrar inconsistencia del bucle y los cálculos sobre la seguridad relativa no fueron suficientemente precisos con respecto a los eventos menos frecuentes como los eventos tromboembólicos arteriales o la muerte (evidencia de certeza baja o muy baja).

Los datos de los dos años estuvieron disponibles y se informaron en solo cuatro ECA de esta revisión. La mayoría de los estudios patrocinados por la industria eran abiertos después del año. Un estudio amplio financiado públicamente comparó los tres fármacos a los dos años y no encontró diferencias.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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