Intervenciones neuroquirúrgicas para el tratamiento de la neuralgia del trigémino clásica

La neuralgia del trigémino se define como "dolor súbito y a menudo unilateral, intenso, breve, punzante y recurrente en la distribución de una o más ramas del quinto nervio craneal". Tiene una tasa de incidencia de 12,6 por 100 000 personas años y afecta más comúnmente a los grupos etarios mayores. El quinto nervio craneal es uno de los más largos de la cabeza. El nervio se llama trigémino debido a que se divide en tres ramas principales. Proporciona sensación a la cara. Cuando se presenta neuralgia (dolor del nervio) en el nervio trigémino la misma causa dolor intenso y súbito en la cara.

No se conocen las causas de la neuralgia del trigémino. El tratamiento de todos los pacientes con neuralgia del trigémino clásica comienza con la administración de medicamentos, con mayor frecuencia utilizando uno de varios fármacos también usados para tratar la epilepsia, entre los cuales la carbamazepina sigue siendo la referencia. Cuando fracasa el tratamiento farmacológico entonces pueden utilizarse las intervenciones quirúrgicas. Los tratamientos quirúrgicos se dividen en dos categorías principales: ablativos (destrucción del nervio) o no ablativos (preservación de la función nerviosa y alivio de la presión sobre el nervio). Estos procedimientos dan lugar al alivio del dolor durante períodos de tiempo variables.

Para esta revisión, se realizaron búsquedas de todos los procedimientos quirúrgicos para la neuralgia del trigémino. Se encontraron 11 estudios que incluyeron 496 pacientes, aunque sólo tres presentaron datos de resultado suficientes para el informe. Estos tres estudios, que incluyeron a un total de 181 participantes, cumplieron con los criterios de inclusión y forman la base de esta revisión. El objetivo primario de los tres estudios fue determinar si una técnica fue mejor que la otra. Los tres estudios incluidos evaluaron técnicas destructivas. Ninguno de los tres estudios evaluó el procedimiento no destructivo de la descomprensión microvascular, lo que representa un inconveniente principal en la bibliografía.

Un estudio comparó dos técnicas diferentes de termocoagulación por radiofrecuencia en 40 participantes seis meses después del procedimiento. Esta técnica incluye el calentamiento del nervio transmitiendo una corriente eléctrica mediante la punta de una aguja especial que se introduce a través de la piel en un orificio en la base del cráneo y en el ganglio a partir del cual se ramifican las tres ramas del nervio trigémino (ganglio de Gasser). Cuando la radiofrecuencia se administró como un tratamiento pulsado (mediante el cual la punta de la aguja proporciona calor de forma intermitente y no continua) el dolor original en todos los participantes retornó a los tres meses. Luego tuvo que aplicarse el tratamiento continuo con radiofrecuencia, y estos participantes posteriormente lograron un control del dolor equivalente a los que habían recibido radiofrecuencia continua desde el inicio hasta el final del tratamiento. Los cambios en la sensación que variaron del entumecimiento leve a grave fueron comunes en el grupo de tratamiento con radiofrecuencia convencional (continuo).

Un segundo ensayo, en 87 participantes, consideró el uso de uno o dos isocentros (puntos específicos en el nervio) para aplicar radiación al nervio trigémino en el sitio en que abandona el tronco cerebral dentro del cráneo. El uso de medicación de forma posterior se consideró una medida indirecta del dolor. El uso de dos isocentros aumentó la incidencia de pérdida en la sensibilidad como una complicación. La edad avanzada y la cirugía previa fueron variables predictivas de un alivio más deficiente del dolor. No hubo datos suficientes proporcionados para juzgar que la efectividad de un procedimiento fue mejor que la de otro.

Un tercer estudio comparó dos técnicas para realizar la termocoagulación por radiofrecuencia del ganglio de Gasser en 54 participantes. El estudio comparó dos formas de introducir la aguja y de guiarla, mediante radiografías o un sistema de neuronavegación especial. El alivio del dolor se midió con un cuestionario a los tres meses. Ambas técnicas proporcionaron alivio del dolor (que no difirió significativamente entre los dos brazos) aunque fue más sostenido cuando se utilizó un sistema de neuronavegación y este sistema también redujo los efectos secundarios.

Todos los procedimientos examinados dieron lugar al alivio del dolor y algunos participantes luego pudieron interrumpir el tratamiento con fármacos. Sin embargo, muchos procedimientos tendieron a dar lugar a efectos secundarios sensitivos. Todos los estudios en esta revisión tuvieron fallas en sus métodos y todos menos dos mostraron un riesgo de sesgo considerable. Hay pocas pruebas a partir de estos ensayos para guiar a los pacientes con neuralgia del trigémino en cuanto al procedimiento quirúrgico más efectivo. Actualmente existe la necesidad urgente de evaluar las intervenciones quirúrgicas utilizadas en la neuralgia del trigémino y de diseñar estudios consistentes; ya sea ensayos controlados con asignación aleatoria o estudios de cohortes prospectivos, a largo plazo y evaluados de forma independiente.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas de calidad muy baja sobre la eficacia de la mayoría de los procedimientos neuroquirúrgicos para la neuralgia del trigémino debido a la calidad deficiente de los ensayos. Todos los procedimientos produjeron un alivio variable del dolor, aunque muchos dieron lugar a efectos secundarios sensitivos. No hubo ningún estudio de la descomprensión microvascular sobre la cual los datos de observación indican que proporciona el alivio más prolongado del dolor. Hay pocas pruebas para ayudar a la toma de decisiones comparativas acerca del mejor procedimiento quirúrgico. Se necesitan urgentemente estudios bien diseñados.

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Antecedentes: 

Las intervenciones quirúrgicas se utilizan para la neuralgia del trigémino cuando fracasa el tratamiento farmacológico. Los tratamientos quirúrgicos se dividen en dos categorías principales, ablativos (destructivos) o no ablativos. Estos tratamientos pueden realizarse en tres sitios diferentes: periféricamente, al nivel del ganglio de Gasser, y dentro de la fosa posterior del cráneo.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de las intervenciones neuroquirúrgicas para la neuralgia del trigémino clásica en cuanto al alivio del dolor, la calidad de vida y cualquier daño. Determinar si hay subgrupos definidos de pacientes con mayor probabilidad de beneficiarse.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Enfermedades Neuromusculares (Cochrane Neuromuscular Disease Group), (13 mayo 2010), CENTRAL (número 2, 2010, parte de la Cochrane Library), Health Technology Assessment (HTA) Database, NHS Economic Evaluation Database (NHSEED) y en la Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (número 4, 2010 (HTA, NHSEED y DARE forman parte de la Cochrane Library)), MEDLINE (enero 1966 hasta mayo 2010) y en EMBASE (enero 1980 hasta mayo 2010), sin restricciones de idioma.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados con asignación aleatoria y ensayos controlados con asignación cuasialeatoria de las intervenciones neuroquirúrgicas utilizadas en el tratamiento de la neuralgia del trigémino clásica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores, de forma independiente, evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Siempre que fue posible, se estableció contacto con los autores para obtener aclaraciones e información que faltara.

Resultados principales: 

Once estudios con 496 participantes cumplieron con algunos de los criterios de inclusión definidos en el protocolo. Ciento ochenta pacientes en cinco estudios recibieron intervenciones periféricas, 229 pacientes en cinco estudios recibieron intervenciones percutáneas aplicadas al ganglio de Gasser, y 87 pacientes en un estudio fueron sometidos a dos modalidades de tratamiento con radiocirugía estereotáctica (Bisturí Gamma). Ningún estudio sobre la descomprensión microvascular (que es el único procedimiento no ablativo) cumplió con los criterios de inclusión. Todos los estudios identificados excepto dos tuvieron un riesgo de sesgo de alto a medio debido a los datos que faltaban o a la inconsistencia metodológica. No fue posible realizar un metanálisis debido a las diferencias en las modalidades de intervención y a las medidas de resultado variables. Tres estudios presentaron datos de resultado suficientes para el análisis. Un ensayo, que incluyó 40 participantes, comparó dos técnicas de termocoagulación por radiofrecuencia (TRF) del ganglio de Gasser a los seis meses. La TRF pulsada resultó en el retorno del dolor en todos los participantes a los tres meses. Cuando este grupo se traspasó al tratamiento convencional (continuo) estos participantes lograron un control del dolor equivalente al grupo que había recibido tratamiento convencional desde el inicio. Los cambios sensitivos fueron comunes en el grupo de tratamiento continuo. En otro ensayo, con 87 participantes, los investigadores compararon el tratamiento con radiación al nervio trigémino en uno o dos isocentros en la fosa posterior. No había datos suficientes como para determinar si una técnica era superior a la otra. Dos isocentros aumentaron la incidencia de pérdida de la sensibilidad. La edad avanzada y la cirugía previa fueron variables predictivas de un alivio más deficiente del dolor. Las recaídas no se redujeron significativamente con dos isocentros (cociente de riesgos [CR] 0,72; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,30 a 1,71). Un tercer estudio comparó dos técnicas para la TRF en 54 participantes durante 10 a 54 meses. Ambas técnicas dieron lugar al alivio del dolor (no significativamente a favor de la neuronavegación [CR 0,70; IC del 95%: 0,46 a 1,04]) aunque el alivio fue más sostenido y los efectos secundarios fueron menos cuando se utilizó un sistema de neuronavegación. Los ocho estudios restantes no informaron los resultados según lo definido previamente en nuestro protocolo.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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