Preparación cervical para la dilatación y evacuación en el segundo trimestre

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El aborto durante el segundo trimestre del embarazo representa del 10% al 15% de los abortos realizados en todo el mundo (Finer 2005; Stat. Service. 2005; WHO 1997). La evacuación quirúrgica, llamada dilatación y evacuación (DyE), es el método de preferencia para el aborto en el segundo trimestre, en contraposición con la inducción del trabajo de parto, en la mayoría de los países desarrollados donde los métodos médicos de DyE están ambos disponibles (Lohr 2008; RCOG 2004). Para realizar una DyE, los instrumentos quirúrgicos deben pasar a través del cuello uterino, la abertura del útero, hacia el útero. Para que estos instrumentos pasen a través del cuello uterino con seguridad, debe abrirse el cuello uterino antes del procedimiento. Este proceso de abrir el cuello uterino antes de una DyE se denomina preparación cervical y puede hacerse con fármacos o con dispositivos pequeños similares a varillas que se colocan dentro del cuello uterino. Los fármacos que se utilizan con mayor frecuencia para la preparación cervical se llaman prostaglandinas. Estos fármacos pueden tomarse por vía oral o colocarse en la vagina o la vulva y deben ser administrados varias horas antes del procedimiento. Actúan por medio del reblandecimiento, el adelgazamiento y la abertura del cuello uterino para que en el momento del procedimiento sea posible abrir aún más el cuello uterino si es necesario y colocar los instrumentos a través del cuello uterino en el cuerpo del útero. Los dispositivos con forma de varilla pequeña empleados para la preparación cervical se llaman dilatadores cervicales. Los dilatadores se colocan dentro del cuello uterino varias horas antes del procedimiento o incluso un día o dos antes del procedimiento. En general, los dilatadores actúan por medio de la absorción de la humedad del cuello uterino, lo que hace que los dilatadores que se expandan y se agranden. A medida que se amplía su diámetro, el dilatador ejerce presión radial sobre las paredes cervicales y hace que el cuello uterino se abra.

Existen muchas opciones para ser utilizadas en la preparación cervical antes de una DyE en el segundo trimestre. Estos métodos tienen diferentes efectos secundarios y requieren cantidades variables de tiempo, desde aproximadamente cuatro horas antes del procedimiento hasta dos días antes del mismo. Dado que no hay un consenso claro en cuanto a qué método de preparación cervical es mejor para preparar el cuello uterino durante una DyE en el segundo-trimestre, se revisaron todos los ensayos aleatorios publicados que compararon diferentes métodos de preparación cervical antes de la DyE en el segundo-trimestre, definido como entre 14 y 24 semanas de embarazo.

Se hicieron búsquedas electrónicas de todos los ensayos aleatorios publicados que comparaban diferentes métodos de preparación cervical antes de la DyE en el segundo trimestre y se encontraron seis estudios que reunían los criterios de la revisión. Todos los métodos en comparación fueron diferentes entre sí, por lo que no pudieron combinarse los datos de diferentes estudios. Se cotejaron estos métodos de preparación en relación con la seguridad, el tiempo del procedimiento, la necesidad de dilatación adicional, la capacidad de realizar el procedimiento y la aceptabilidad de pacientes y profesionales.

Se encontró que todos los métodos examinados fueron seguros. Ciertos dilatadores llamados laminaria parecen dar lugar a una mayor abertura cervical (dilatación) que las prostaglandinas, sin embargo, no se observaron diferencias entre los dilatadores y las prostaglandinas en lo que se refiere a la seguridad, la duración del procedimiento o la capacidad de completar el procedimiento. Se halló que cuando la mifepristona, un fármaco que bloquea la acción de una hormona llamada progesterona, se usó con una prostaglandina llamada misoprostol, muchas mujeres expulsaron el embarazo antes del procedimiento quirúrgico deseado. Debido a esta mayor tasa de expulsiones antes de la DyE planificada, se considera que la combinación de mifepristona y misoprostol no debe usarse para la preparación cervical cuando las mujeres desean un procedimiento quirúrgico en lugar de una inducción. Se encontró que la preparación cervical de un día es tan buena como la de dos días y que la preparación cervical en el mismo día parece ser segura en la primera parte del segundo trimestre.

Los revisores consideran que se requiere más investigación en el área de la preparación cervical en el mismo día, ya que es mucho más fácil para las mujeres tener un procedimiento de un día que uno de varios días. También piensan que se necesita más investigación en el área de combinar prostaglandinas con dilatadores, ya que este método podría incrementar la posibilidad de realizar los procedimientos en el mismo día en el segundo trimestre más avanzado.

Conclusiones de los autores: 

La preparación cervical con dilatadores osmóticos y/o misoprostol antes de la DyE en el segundo trimestre es segura y eficaz. Los dilatadores osmóticos parecen proporcionar una dilatación cervical superior en comparación con las prostaglandinas solas o cuando se combinan con prostaglandinas, sin embargo, esta diferencia en la dilatación cervical no parece dar lugar a diferencias en el tiempo del procedimiento o las tasas de complicaciones. No parece haber un beneficio clínico claro con la preparación cervical de dos días, en comparación con la de un día, previa a la DyE en el segundo trimestre antes de las 19 semanas de duración gestacional. La mifepristona más misoprostol se asoció con altas tasas de expulsiones previas al procedimiento y al parecer no es un método útil de preparación cervical antes de la dilatación y evacuación en el segundo trimestre. Los procedimientos del mismo día parecen ser una opción segura y razonable al principio del segundo trimestre, no obstante, se necesita más investigación para evaluar la efectividad y seguridad de los procedimientos del mismo día en el segundo trimestre más avanzado.

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Antecedentes: 

El aborto durante el segundo trimestre del embarazo representa del 10% al 15% de los abortos realizados en todo el mundo. La dilatación y evacuación (DyE) es el método de preferencia para el aborto durante el segundo trimestre en la mayoría de los países del mundo desarrollado.La preparación cervical se recomienda para la dilatación y el legrado (DyL) después de las 12 semanas de gestación y es la práctica estándar para la DyE después de las 14 semanas de gestación. Las prostaglandinas, los dilatadores osmóticos y las sondas de balón de Foley han sido utilizados y estudiados como preparación cervical antes de la DyE en el segundo trimestre. Sin embargo, no hay consenso en cuanto a qué método de preparación cervical es superior con respecto a la seguridad, el tiempo del procedimiento, la necesidad de dilatación adicional, la capacidad de realizar el procedimiento, o la aceptabilidad de pacientes y profesionales. A pesar de que la llegada de la dilatación osmótica ha mejorado la seguridad del procedimiento de DyE durante el segundo trimestre, no está claro si un tipo de dilatador osmótico es superior a otro o si la dilatación osmótica con prostaglandina adyuvante es superior a la dilatación osmótica sola o a las prostaglandinas solas.

Objetivos: 

Esta revisión evalúa los métodos de preparación cervical para el aborto quirúrgico en el segundo trimestre con respecto a las diferencias en el tiempo del procedimiento, la dilatación lograda, la necesidad de dilatación adicional, las complicaciones, la capacidad de completar el procedimiento, las puntuaciones de dolor de las pacientes y la aceptabilidad y satisfacción de pacientes y profesionales.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscaron los ensayos de preparación cervical antes de la DyE durante el segundo trimestre.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon osmóticos, dispositivos mecánicos, antiprogesteronas, prostaglandinas u otros agentes médicos de preparación cervical para el aborto quirúrgico en el segundo trimestre desde las 14-24 semanas de gestación.

Obtención y análisis de los datos: 

Los datos fueron extraídos por dos revisores y el ingreso de datos fue verificado por un tercer revisor. Se calculó la diferencia de medias y el Odds Ratio de Peto.

Resultados principales: 

Se halló que los dilatadores osmóticos fueron superiores a las prostaglandinas en lo que se refiere a la dilatación cervical a lo largo del segundo trimestre y en cuanto al tiempo del procedimiento al principio del segundo trimestre. El agregado de prostaglandinas a los dilatadores osmóticos no aumentó la dilatación cervical, excepto después de las 19 semanas de gestación, sin embargo, no se observaron repercusiones en el tiempo del procedimiento. Se encontró que el agregado de mifepristona al misoprostol mejoró la dilatación cervical, aunque incrementó el tiempo del procedimiento y la frecuencia de expulsiones previas al procedimiento. La preparación cervical de dos días produjo una mayor preparación cervical que la de un día, pero no tuvo repercusión sobre el tiempo del procedimiento. No hubo diferencias significativas en cuanto a las complicaciones graves o la capacidad de completar el procedimiento entre los métodos de preparación examinados.

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