¿Cuáles son los efectos beneficiosos y los riesgos de la iridoplastia periférica con láser (un procedimiento quirúrgico) para el ángulo cerrado primario crónico (una afección ocular)?

¿Por qué es importante esta pregunta?
El "ángulo cerrado primario" (ACP) es una enfermedad en la que el ojo no drena correctamente porque el iris (la parte coloreada del ojo) bloquea el canal de drenaje. La obstrucción se puede producir de forma repentina (ACP agudo) o lenta (ACP crónico). La obstrucción provoca la acumulación de líquido y aumenta la presión dentro del ojo, lo que daña el nervio óptico y puede provocar una pérdida de visión parcial o total.

El tratamiento principal para el ACP es un procedimiento quirúrgico llamado iridotomía periférica con láser. La iridotomía periférica consiste en utilizar un láser para hacer una abertura en el iris que permita drenar el líquido. Sin embargo, en más de una de cada tres personas, la iridotomía periférica no mejora el drenaje. Una alternativa a la iridotomía periférica es la iridoplastia periférica con láser (IPL), en la que se utiliza un láser para remodelar el iris de modo que no bloquee el drenaje.

Se revisó la evidencia de los estudios de investigación para determinar la eficacia de la IPL en personas con ACP crónico.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
En primer lugar, se buscó en la literatura médica estudios que compararan los efectos de la IPL con otros tratamientos o con ningún tratamiento. Luego se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios. Finalmente, la confianza en la evidencia se calificó según factores como las metodologías y los tamaños de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre los estudios.

¿Qué se encontró?
Se encontraron cuatro estudios con 252 personas, en su mayoría de Asia. Los estudios hicieron un seguimiento de los participantes durante un período de entre tres y 12 meses, y compararon:

- IPL más iridotomía periférica con iridotomía periférica sola, como tratamiento primario (es decir, en personas que no habían recibido antes otro tratamiento para el ACP);

- IPL con ningún tratamiento, como tratamiento secundario (es decir, en personas que habían sido tratadas previamente por ACP, pero no con IPL); y

- IPL con gotas oculares (travoprost 0,004%), como tratamiento secundario.

IPL más iridotomía periférica en comparación con iridotomía periférica sola, como tratamiento primario

La evidencia indica que agregar IPL a la iridotomía periférica podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en:

- la presión ocular (dos estudios, 174 personas);

- la necesidad de medicamentos después de 12 meses (un estudio, 126 personas);

- la necesidad de tratamiento adicional con láser o quirúrgico (un estudio, 126 personas); y

- la forma de la parte frontal del ojo (un estudio, 48 personas).

La evidencia aportada por dos estudios indica que:

- los efectos no deseados (como la hemorragia en el interior de la parte delantera del ojo) son poco frecuentes; y

- agregar IPL a la iridotomía periférica podría dar lugar a una diferencia mínima o nula en la frecuencia de episodios no deseados.

No se sabe si agregar IPL a la iridotomía periférica retrasa la progresión de la enfermedad o mejora la calidad de vida porque ningún estudio lo ha investigado.

IPL en comparación con ningún tratamiento, como tratamiento secundario

Se encontró un estudio con 22 personas que comparó los efectos de la IPL con ningún tratamiento en:

- la presión ocular; y

- la forma de la parte delantera del ojo.

Este estudio no fue lo suficientemente sólido como para determinar qué tratamiento es mejor.

El estudio no investigó si la IPL es mejor que ningún tratamiento para:

- enlentecer la progresión de la enfermedad;

- limitar la necesidad de medicamentos;

- evitar la necesidad de tratamiento adicional con láser o quirúrgico; o

- mejorar la calidad de vida.

El estudio no investigó los episodios no deseados.

IPL en comparación con colirio travoprost 0,004%, como tratamiento secundario

La evidencia de un estudio realizado con 80 personas indica que podría haber poca o ninguna diferencia entre los efectos de la IPL y el travoprost 0,004% en:

- la progresión de la enfermedad;

- la presión ocular;

- la necesidad de medicamentos después de 12 meses; y

- la necesidad de tratamiento adicional con láser o quirúrgico.

La evidencia indica además que:

- los efectos no deseados son poco frecuentes; y

- podría haber poca o ninguna diferencia en la frecuencia de episodios no deseados entre los dos tratamientos.

La evidencia no fue lo suficientemente sólida como para determinar si los tratamientos tienen efectos diferentes en la forma de la parte frontal del ojo.

No se sabe qué tratamiento funciona mejor para mejorar la calidad de vida porque ningún estudio lo ha investigado.

¿Qué significa esto?
La evidencia indica lo siguiente:

- la IPL podría no ser mejor que otros tratamientos para el ACP crónico; y

- los episodios no deseados podrían ser tan frecuentes con la IPL como con otros tratamientos para el ACP crónico.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia de esta revisión Cochrane está actualizada hasta diciembre de 2020.

Conclusiones de los autores: 

Después de revisar los desenlaces de cuatro ECA, la IPL de argón como intervención podría no ser clínicamente más eficaz que los comparadores en el tratamiento de las personas con ángulo cerrado crónico. A pesar de un posible impacto positivo en la morfología de la cámara anterior, su uso en la práctica clínica en el tratamiento de las personas con ángulo cerrado crónico no está respaldado por los resultados de los ensayos publicados hasta la fecha. Teniendo en cuenta estos resultados, es poco probable que merezca la pena seguir investigando sobre la IPL.

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Antecedentes: 

En al menos un tercio de los casos de ángulo cerrado primario, el cierre aposicional del ángulo persiste después de la iridotomía periférica con láser, y podría considerarse la posibilidad de una nueva intervención. La iridoplastia periférica con láser (IPL) se puede utilizar en el tratamiento del ángulo cerrado crónico cuando éste persiste tras la iridotomía periférica con láser. Las revisiones anteriores no han encontrado datos suficientes para determinar su efectividad clínica, en comparación con otras intervenciones. Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2008 y actualizada en 2012. Examina todos los estudios realizados hasta la fecha para establecer si la IPL muestra alguna eficacia sobre otras opciones de tratamiento disponibles.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia de la iridoplastia periférica con láser en el tratamiento de las personas con ángulo cerrado crónico, en comparación con la iridotomía periférica con láser, el tratamiento médico o ningún tratamiento adicional.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en varias bases de datos electrónicas. La fecha de búsqueda fue el 20 de diciembre de 2020.

Criterios de selección: 

Sólo se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) que evaluaron el uso de la IPL en casos de ángulo cerrado primario presunto (ACPP), ángulo cerrado primario confirmado (ACP) o glaucoma de ángulo cerrado primario crónico (GACPC). No se aplicaron restricciones con respecto al género, la edad ni el origen étnico de los participantes. No fueron elegibles los ensayos que evaluaron la IPL para los ataques agudos de ángulo cerrado.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos autores evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios mediante la herramienta Cochrane "Risk of bias". Se obtuvo información sobre los efectos adversos a partir de los ensayos.

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro ECA con 252 participantes (276 ojos). En total se utilizaron tres métodos diferentes de intervención y se informaron 15 desenlaces, en diferentes puntos temporales. Se utilizó la síntesis narrativa para describir la mayoría de los hallazgos, ya que el metanálisis sólo fue posible para un número limitado de desenlaces debido a la variación en el diseño de los estudios y los desenlaces evaluados.

Características de los estudios
Los participantes fueron adultos reclutados en ámbitos ambulatorios del Reino Unido, Singapur, China y Corea con ACPP, ACP o GACPC. Todos los estudios compararon la IPL de argón (como procedimiento primario o secundario) con una intervención alternativa o con ningún otro tratamiento. Tres estudios tuvieron un diseño de grupos paralelos, y uno intrapersonal, con asignación al azar por ojo. Todos los estudios mostraron elementos de alto riesgo de sesgo. Debido a la naturaleza de la intervención evaluada, se observó una falta de enmascaramiento de los participantes y de los evaluadores en todos los ensayos.

Hallazgos

Iridoplastia periférica con láser con iridotomía versus iridotomía sola como procedimiento primario
Dos ECA evaluaron el uso de la IPL de argón como procedimiento primario con iridotomía periférica, en comparación con la iridotomía periférica sola. Sin embargo, ninguno de los dos estudios aportó datos sobre el desenlace principal, la progresión de la enfermedad. La IPL de argón no mostró evidencia de efecto sobre: la presión intraocular (PIO) media final a los tres meses y a los 12 meses (diferencia de medias [DM] 0,39 mmHg; intervalo de confianza [IC] del 95%: -1,07 a 1,85; I2 = 38%; dos estudios, 174 participantes; evidencia de certeza baja); la intervención adicional quirúrgica o con láser a los 12 meses (razón de riesgos [RR] 1,21; IC del 95%: 0,66 a 2,21; un estudio, 126 participantes; evidencia de certeza baja); o el número medio de fármacos adicionales requeridos a los 12 meses (DM 0,10; IC del 95%: -0,34 a 0,54; un estudio, 126 participantes; evidencia de certeza baja). Las complicaciones se evaluaron a los tres y 12 meses (dos estudios, 206 participantes; evidencia de certeza baja) y se encontró que eran leves y poco frecuentes, con niveles comparables entre los grupos. La única complicación grave encontrada fue un caso de glaucoma maligno en el grupo de IPL con argón de un estudio. No se evaluaron medidas de calidad de vida. En el otro estudio, los investigadores determinaron que la IPL de argón no mostró evidencia de efecto sobre las mediciones medias finales de la tomografía de coherencia óptica del segmento anterior (AS-OCT), incluida la profundidad de la cámara anterior (DM 0,00 mm; IC del 95%: -0,10 a 0,10; 24 participantes, 48 ojos; evidencia de certeza muy baja).

Iridoplastia periférica con láser como procedimiento secundario versus ningún tratamiento
Un ECA evaluó el uso de la IPL de argón como procedimiento secundario en comparación con ningún tratamiento adicional en 22 participantes durante tres meses. No se evaluó la progresión de la enfermedad, los fármacos adicionales necesarios, las complicaciones, las intervenciones adicionales quirúrgicas o con láser ni los desenlaces de calidad de vida. Sólo hubo evidencia de certeza muy baja con respecto al valor final de la PIO máxima (DM -1,81 mmHg; IC del 95%: -3,11 a -0,51; evidencia de certeza muy baja), sin evidencia de efecto sobre los valores finales de la PIO mínima (DM -0,31 mmHg; IC del 95%: -1,93 a 1,31; evidencia de certeza muy baja). No hay evidencia muy clara sobre el efecto de la IPL de argón en los parámetros de la AS-OCT. El ensayo no informó las mediciones de la AS-OCT en el grupo control.

Iridoplastia periférica con láser como procedimiento secundario versus medicación
Un ECA evaluó el uso de la IPL de argón como procedimiento secundario en comparación con travoprost 0,004% en 80 participantes durante 12 meses. Se informó el desenlace principal, progresión de la enfermedad, con este método: la IPL con argón no mostró evidencia de efecto sobre la relación media final copa/disco (DM -0,03; IC del 95%: -0,11 a 0,05; evidencia de certeza baja). La IPL con argón no mostró evidencia de efecto en el cambio medio en la PIO (DM -1,20 mmHg; IC del 95%: -2,87 a 0,47; evidencia de certeza baja) o el número medio de fármacos adicionales (DM 0,42; IC del 95%: 0,23 a 0,61; evidencia de certeza baja). Sólo un participante del grupo de intervención necesitó una intervención quirúrgica adicional, y ninguno del grupo control (evidencia de certeza baja). No se informaron eventos adversos graves, y las complicaciones leves consistieron en dos casos de "pico de PIO posterior al láser" en el grupo de IPL de argón. No se evaluaron medidas de calidad de vida. No hay evidencia muy clara sobre el efecto de la IPL de argón en los parámetros de la AS-OCT. El ensayo no informó las mediciones de la AS-OCT en el grupo control.

Episodios adversos
La disponibilidad de datos fue limitada para los efectos adversos. Se observaron tasas similares en los grupos de intervención y control, cuando se informaron. Los eventos adversos graves fueron poco frecuentes.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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