Cartas de consulta para los síntomas físicos sin explicación médica en la atención primaria

En un 10% a un 35% de todas las consultas de la atención primaria, no puede encontrarse ninguna causa orgánica para los síntomas físicos del paciente. Los pacientes pueden presentarse a la consulta con síntomas como fatiga, cefaleas, mareos, dolor lumbar no específico y dolor torácico. Dichos síntomas pueden resultar en consultas frecuentes con el médico y costos médicos elevados y también causar preocupación considerable y discapacidad para el paciente. Los pacientes que sufren de SFSEM tienen mayores probabilidades que el paciente promedio de presentar trastornos depresivos y de ansiedad. Los estudios informaron los efectos positivos del análisis realizado por un psiquiatra en cuanto al tratamiento de los SFSEM en la atención primaria. Después del análisis, el psiquiatra envía al médico de la atención primaria una “carta de consulta” (CC) que establece el diagnóstico y afirma que la mejor ayuda para los pacientes es: 1) que sus síntomas se tomen en serio; 2) que no se les mencione que sus síntomas están “todos en su cabeza”; 3) que no se haga referencia a la investigación adicional a menos que haya una indicación clara de un trastorno somático; 4) la realización de un examen físico en cada visita; y 5) visitas a intervalos regulares.

En nuestra revisión se encontraron seis estudios, con un total de 449 pacientes, en los cuales se aplicó una de dos intervenciones. Una intervención (cuatro estudios, 267 pacientes) consistió en una CC después de una consulta entre el paciente y el psiquiatra; el otro (dos estudios, 182 pacientes) consistió en una CC después de una consulta conjunta entre el paciente, el psiquiatra y el médico de la atención primaria. En cada caso se realizó una comparación con la atención habitual, proporcionada por el médico de la atención primaria. La primera intervención dio lugar a una reducción en los costos médicos (tres estudios) y a una mejoría en el funcionamiento físico (tres estudios). Se encontraron pruebas de una reducción leve de la gravedad de los SFSEM, una reducción del uso de los servicios médicos y una mejoría en el desempeño social luego de la segunda intervención, aunque en sólo uno de los dos estudios evaluados. Existen limitaciones graves en la generalizabilidad de los resultados a la asistencia sanitaria moderna: la mayoría de los ensayos informó resultados relacionados con el médico y resultados relacionados con el paciente con consecuencias variables; la intervención parece ser mucho más efectiva para los trastornos más graves aunque poco frecuentes, y menos efectiva en las modalidades más frecuentes de SFSEM; cinco de los seis estudios se realizaron en los Estados Unidos y cuatro antes de 1995. Además las poblaciones de estudio fueron pequeñas y cinco de los seis estudios fueron de calidad moderada.

Nuestra conclusión final es que las CC pueden ser útiles para los médicos que tratan a pacientes con SFSEM (sobre la base de los resultados relacionados con el profesional sanitario). Sin embargo, hasta que se realicen estudios adicionales para determinar si la intervención da lugar a una mejoría en los resultados relacionados con el paciente, no puede demostrarse la efectividad general de las CC.

Conclusiones de los autores: 

Hay pruebas limitadas de que la CC es efectiva en cuanto a los costos médicos y a la mejoría del funcionamiento físico para los pacientes con SFSEM en la atención primaria. Los resultados son aún menos pronunciados en los pacientes con modalidades de SFSEM clínicamente menos graves aunque más significativas, y los resultados varían en cuanto a otros resultados relacionados con el paciente. Todos los estudios, excepto uno, se realizaron en los Estados Unidos y por lo tanto los resultados no pueden generalizarse directamente a los países con otros sistemas de asistencia sanitaria. Además, todos los estudios eran pequeños y de calidad moderada. Hay pruebas muy limitadas de que una consulta conjunta del paciente con un psiquiatra en presencia del médico, junto con la provisión de una CC, reduce la gravedad de los síntomas de somatización y el uso de los servicios médicos.

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Antecedentes: 

Entre un 10% y un 35% de todas las visitas de la atención primaria son de pacientes con síntomas físicos sin explicación médica (SFSEM). Los SFSEM se asocian con mayor uso de los servicios médicos, morbilidad psiquiátrica y discapacidad significativa.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de las cartas de consulta (CC) para ayudar a los médicos de la atención primaria o los médicos de salud laboral en el tratamiento de los pacientes con SFSEM y subgrupos de diagnóstico.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas de ensayos controlados aleatorios (ECA) en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Colaborador Cochrane de Depresión, Ansiedad y Neurosis (Cochrane Collaboration Depression, Anxiety and Neurosis Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL, número 2, 2009), MEDLINE  (1966-2009), MEDLINE In Process (2009-08-17), EMBASE (1974-2009), PSYCINFO (1980-2009) y en CINAHL (1982-2009). Se analizaron las listas de referencias de los estudios seleccionados y se consultó a expertos en el área para identificar cualquier ECA adicional que cumpliera con los criterios de inclusión.

Criterios de selección: 

ECA sobre las CC para los pacientes con SFSEM que son tratados en ámbitos de atención primaria.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores analizaron de forma independiente los resúmenes de los estudios identificados mediante las búsquedas y evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo de los estudios incluidos. Cualquier desacuerdo se resolvió mediante discusión con un tercer autor de la revisión. Se evaluó la heterogeneidad y, cuando varios estudios informaron los mismos resultados, los mismos se agruparon en un metanálisis.

Resultados principales: 

Se incluyeron seis ECA, con un total de 449 pacientes. En cuatro estudios (267 pacientes) la intervención con CC dio lugar a una reducción en los costos médicos (en dos estudios los resultados pudieron agruparse: DM -352,55 dólares estadounidenses [IC del 95%: -522,32 a -182,78]) y a una mejoría en el funcionamiento físico (tres estudios, DM 5,71 [IC del 95%: 4,11 a 7,31]). En dos estudios (182 pacientes) la intervención fue una consulta conjunta con un psiquiatra en presencia del médico, y dio lugar a una reducción de la gravedad de los síntomas de somatización, a una reducción del uso de los servicios médicos y a un mejor desempeño social.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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