Mensajes clave
• En las personas con cáncer bucal, la extirpación programada de los ganglios linfáticos del cuello al mismo tiempo que la extirpación del tumor primario, en comparación con la extirpación de los ganglios linfáticos del cuello solo cuando se vuelven cancerosos, probablemente aumenta la supervivencia y reduce la recidiva, pero podría aumentar el riesgo de efectos no deseados.
• Los estudios futuros sobre el tratamiento quirúrgico de los cánceres de boca y garganta deben informar los hallazgos según la localización del tumor primario y medir la calidad de vida y la enfermedad o discapacidad asociada al tratamiento.
¿Cuáles son los antecedentes de la revisión?
Los cánceres de la cavidad bucal (boca) y orofaríngeos (garganta) son cada vez más frecuentes y muy difíciles de curar. El tratamiento puede consistir en cirugía, quimioterapia, radioterapia o una combinación de éstas. En las personas con cáncer de boca, la extirpación de los ganglios linfáticos (pequeñas glándulas que filtran las células cancerosas y otras sustancias extrañas) a veces forma parte del tratamiento; lo que se conoce como disección del cuello. En ocasiones, los cirujanos extirpan los ganglios linfáticos que parecen libres de cáncer mientras extirpan el tumor original (disección programada del cuello). Otros cirujanos adoptan un enfoque de "observar y esperar", extirpando los ganglios linfáticos cuando se vuelven cancerosos. El tipo de disección puede ser radical, en la que se extirpan todos los ganglios linfáticos, o selectiva, en la que solo se extirpan los ganglios enfermos. Una forma de determinar si el ganglio linfático está enfermo es realizar una biopsia del ganglio linfático.
¿Qué se quiso averiguar?
Se quería saber qué tratamientos quirúrgicos tienen más probabilidades de conseguir que las personas con cáncer de boca y garganta vivan más tiempo (supervivencia general), vivan más tiempo sin síntomas (supervivencia sin enfermedad) y que el cáncer no reaparezca en el mismo sitio (recidiva locorregional) ni se extienda a otros sitios (recidiva). También se quería saber si los distintos tratamientos tienen efectos no deseados.
¿Qué se hizo?
Se buscaron estudios que asignaran al azar a personas con cáncer de boca o garganta a diferentes tipos de tratamiento quirúrgico. Se resumieron las características y los hallazgos de los estudios pertinentes y se evaluó la confianza en los resultados.
¿Qué se encontró?
Se incluyeron 15 estudios (cuatro estudios nuevos en esta actualización) que evaluaron nueve comparaciones de diferentes tratamientos. Ningún estudio comparó diferentes técnicas para extirpar el tumor original (primario). En los estudios participaron 2820 personas.
Resultados principales
Cinco estudios evaluaron la extirpación del tumor primario, comparando la disección programada del cuello con el "enfoque de observar y esperar" en personas con cáncer de boca. Los resultados muestran que la disección programada del cuello probablemente conlleva una mayor supervivencia general y sin enfermedad y una menor recidiva locorregional, pero más efectos no deseados.
Dos estudios compararon la disección radical del cuello frente a la disección selectiva del cuello en personas con cáncer de boca. No está claro qué tratamiento ofrece mejores desenlaces.
Dos ensayos evaluaron una disección del cuello más limitada (superselectiva) versus una disección selectiva del cuello; no fue posible utilizar los datos informados.
Un estudio comparó una disección más selectiva del cuello (supraomohioidea) y una disección radical modificada del cuello. No fue posible utilizar los datos informados. El grupo de disección radical modificada del cuello tuvo más complicaciones, más dolor y peor funcionalidad del hombro, pero no están muy claros los resultados.
En un estudio, a todas las personas de un grupo se les realizó una biopsia de los ganglios linfáticos y solo se les extirparon los ganglios linfáticos del cuello si la biopsia era positiva, mientras que a todas las personas del otro grupo se les extirparon los ganglios linfáticos del cuello sin biopsia. Es posible que no haya diferencias entre estos dos enfoques en términos de supervivencia general, supervivencia sin enfermedad ni recidiva locorregional. No se notificaron efectos no deseados.
Un estudio evaluó el uso de una exploración especial (tomografía por emisión de positrones-tomografía computarizada [TEP-TC]) después de la quimioterapia y la radioterapia combinadas para guiar las decisiones sobre la disección del cuello, frente a una disección del cuello planificada antes o después de la quimiorradioterapia. Probablemente no haya diferencias entre estos enfoques en términos de supervivencia general ni recidiva locorregional. Es posible que no haya diferencias en los efectos no deseados, pero se tienen muchas dudas sobre los resultados.
Un ensayo indicó que la cirugía más radioterapia podría dar lugar a una mejor supervivencia general que la radioterapia sola, pero no están claros los resultados. La cirugía podría provocar un mayor engrosamiento del tejido cicatrizal. Es posible que no haya diferencias con respecto a otros efectos no deseados.
Un estudio comparó la cirugía frente a la radioterapia en personas con cáncer de garganta. Posiblemente no haya diferencias en la supervivencia general, la supervivencia sin enfermedad ni los efectos no deseados, pero se tienen muchas dudas con respecto a los resultados.
Un estudio comparó la cirugía seguida de radioterapia frente a la quimioterapia. Las personas que reciben cirugía y radioterapia podrían vivir más tiempo sin síntomas, pero se tienen muchas dudas sobre los resultados.
¿Cuáles son las limitaciones de la evidencia?
Se tiene una confianza moderada en que la disección programada del cuello al mismo tiempo que la extirpación del tumor principal mejora la supervivencia y reduce la recidiva. No todos los estudios proporcionaron información sobre todos los aspectos de interés.
Se tiene una confianza moderada en que la TEP-TC no mejora la supervivencia ni reduce la recidiva. Hay muy pocos estudios para estar seguros de los resultados.
Se tiene poca confianza en los resultados de otras comparaciones debido al escaso número de estudios y a la información limitada que contienen.
¿Cuál es el grado de actualización de esta evidencia?
La evidencia está actualizada hasta el 9 de febrero de 2022.
A partir de cinco ensayos se encontró evidencia de certeza moderada de que la disección programada de los ganglios del cuello clínicamente negativos en el momento de la extirpación del tumor primario de la cavidad bucal es superior a la disección terapéutica del cuello, con mayor supervivencia y supervivencia sin enfermedad, y menor recidiva locorregional.
Hubo evidencia de certeza moderada de un ensayo de que no hubo diferencias entre la tomografía por emisión de positrones (TEP-TC) después de la quimiorradioterapia versus la disección planificada del cuello en cuanto a la supervivencia general o la recidiva locorregional.
La evidencia para cada una de las otras siete comparaciones procedía de solo uno o dos estudios y se consideró de certeza baja o muy baja.
La cirugía es una opción de tratamiento habitual en los cánceres de la cavidad bucal (y con menor frecuencia en los cánceres orofaríngeos) para extirpar el tumor primario y, en ocasiones, los ganglios linfáticos del cuello. Las personas con enfermedad en estadio inicial pueden someterse a cirugía sola o cirugía más radioterapia, quimioterapia, inmunoterapia/bioterapia o una combinación de éstas. El momento y la extensión de la cirugía varían. Esta es la tercera actualización de una revisión publicada originalmente en 2007.
Evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales relativos de las diferentes modalidades de tratamiento quirúrgico de los cánceres de la cavidad bucal y orofaríngeos.
Se utilizaron los métodos exhaustivos estándar de búsqueda de Cochrane. La última fecha de búsqueda fue el 9 de febrero de 2022.
Ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararon dos o más modalidades de tratamiento quirúrgico, o cirugía versus otras modalidades de tratamiento, para tumores primarios de la cavidad bucal y orofaríngeos.
Los desenlaces principales de la revisión fueron la supervivencia general, la supervivencia sin enfermedad, la recidiva locorregional y la recidiva; y los desenlaces secundarios, los efectos adversos del tratamiento, la calidad de vida, los costes directos e indirectos para los pacientes y los servicios sanitarios, así como la satisfacción de los participantes. Se utilizaron los métodos estándar de Cochrane. Los datos de supervivencia se presentaron como cocientes de riesgos instantáneos (CRI). Para la supervivencia general, se informó el CRI de la mortalidad, y para la supervivencia sin enfermedad, se informó el CRI combinado de nueva enfermedad, progresión y mortalidad; por lo tanto, los CRI por debajo de 1 indicaron una mejoría en estos desenlaces. Se utilizó el método GRADE para evaluar la certeza de la evidencia de cada desenlace.
Se identificaron cuatro ensayos nuevos, lo que elevó el número total de ensayos incluidos a 15 (2820 participantes asignados al azar, 2583 participantes analizados). Para los desenlaces objetivos, cuatro ensayos se consideraron con alto riesgo de sesgo, tres con bajo riesgo y ocho con riesgo incierto. Los ensayos evaluaron nueve comparaciones; ninguno comparó diferentes técnicas quirúrgicas para la escisión del tumor primario.
Cinco ensayos evaluaron la disección del cuello (DC) programada versus la DC terapéutica (diferida) en personas con cáncer de la cavidad bucal y ganglios del cuello clínicamente negativos. La DC programada comparada con la DC terapéutica probablemente mejora la supervivencia general (CRI 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,50 a 0,83; I 2 = 0%; cuatro ensayos, 883 participantes; certeza moderada) y la supervivencia sin enfermedad (CRI 0,56; IC del 95%: 0,45 a 0,70; I 2 = 12%; cinco ensayos, 954 participantes; certeza moderada), y probablemente reduce la recidiva locorregional (CRI 0,58; IC del 95%: 0,43 a 0,78; I 2 = 0%; cuatro ensayos, 458 participantes; certeza moderada) y la recidiva (RR 0,58; IC del 95%: 0,48 a 0,70; I 2 = 0%; tres ensayos, 633 participantes; certeza moderada). La DN programada probablemente se asocia con más eventos adversos (razón de riesgos [RR] 1,31; IC del 95%: 1,11 a 1,54; I 2 = 0%; dos ensayos, 746 participantes; certeza moderada).
Dos ensayos evaluaron la DN radical programada versus la DN selectiva programada en personas con cánceres de la cavidad bucal, pero no fue posible agrupar los datos ya que los ensayos utilizaron diferentes procedimientos quirúrgicos. Ninguno de los estudios encontró evidencia de una diferencia en la supervivencia general (medida agrupada no calculable; certeza muy baja). No está claro que exista una diferencia en el efecto sobre la supervivencia sin enfermedad (CRI 0,57; IC del 95%: 0,29 a 1,11; un ensayo, 104 participantes; certeza muy baja) o la recidiva (RR 1,21; IC del 95%: 0,63 a 2,33; un ensayo, 143 participantes; certeza muy baja). Es posible que no haya diferencias entre las intervenciones en cuanto a los eventos adversos (un ensayo, 148 participantes; certeza baja).
Dos ensayos evaluaron la DN superselectiva versus la DN selectiva, pero no fue posible utilizar los datos.
Un ensayo evaluó la DN supraomohioidea versus la DN radical modificada en 332 participantes. No fue posible utilizar ninguno de los datos de los desenlaces principales. La evidencia sobre los eventos adversos fue muy incierta, con más complicaciones, dolor y peor funcionalidad del hombro en el grupo de DC radical modificada.
Un ensayo evaluó la biopsia del ganglio centinela versus la DC programada en 279 participantes. Podría haber poca o ninguna diferencia entre las intervenciones en cuanto a la supervivencia general (CRI 1,00; IC del 95%: 0,90 a 1,11; certeza baja), la supervivencia sin enfermedad (CRI 0,98; IC del 95%: 0,90 a 1,07; certeza baja) o la recidiva locorregional (CRI 1,04; IC del 95%: 0,91 a 1,19; certeza baja). El ensayo no proporcionó datos utilizables para la recidiva, y no informó sobre los eventos adversos (certeza muy baja).
Un ensayo evaluó la tomografía computarizada por emisión de positrones (TEP-TC) tras la quimiorradioterapia (con DC solo si no hubo respuesta o la respuesta fue incompleta) versus la DC planificada (antes o después de la quimiorradioterapia) en 564 participantes. Probablemente no haya diferencias entre las intervenciones en cuanto a la supervivencia general (CRI 0,92; IC del 95%: 0,65 a 1,31; certeza moderada) o la recidiva locorregional (CRI 1,00; IC del 95%: 0,94 a 1,06; certeza moderada).
Un ensayo evaluó cirugía más radioterapia versus radioterapia sola y aportó evidencia de certeza muy baja de una mejor supervivencia general en el grupo de cirugía más radioterapia (CRI 0,24; IC del 95%: 0,10 a 0,59; 35 participantes). Los datos no eran confiables porque el ensayo se interrumpió antes de tiempo y hubo múltiples violaciones del protocolo. En cuanto a los eventos adversos, la fibrosis subcutánea fue más frecuente en el grupo de cirugía más radioterapia, pero no hubo diferencias en otros eventos adversos (certeza muy baja).
Un ensayo evaluó la cirugía versus la radioterapia sola para el cáncer orofaríngeo en 68 participantes. Podría haber poca o ninguna diferencia entre las intervenciones en la supervivencia general (CRI 0,83; IC del 95%: 0,09 a 7,46; certeza baja) o la supervivencia sin enfermedad (CRI 1,07; IC del 95%: 0,27 a 4,22; certeza baja). En cuanto a los eventos adversos, hubo demasiados desenlaces como para establecer conclusiones fiables.
Un ensayo evaluó la cirugía más radioterapia adyuvante versus la quimioterapia. No fue posible utilizar los datos de ninguno de los desenlaces informados (certeza muy baja).
La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.