Tratamientos quirúrgicos para el cáncer de la cavidad bucal (boca) y orofaríngeo (garganta)

Pregunta de la revisión

Se evaluaron los ensayos clínicos de los tratamientos quirúrgicos para el cáncer bucal y orofaríngeo para determinar cuáles tenían más probabilidades de dar lugar a que los pacientes con estos tipos de cáncer vivan más tiempo (supervivencia general), vivan más tiempo sin síntomas (supervivencia libre de enfermedad) y no presenten una recidiva del cáncer en el mismo sitio o la propagación a otros sitios. También se buscó determinar cómo los diferentes tratamientos afectan los síntomas de la enfermedad, la calidad de vida, el tiempo en el hospital, las complicaciones, los efectos secundarios y el costo.

Antecedentes

El cáncer oral se encuentra entre los tipos de cáncer más frecuentes en todo el mundo con más de 400 000 casos nuevos diagnosticados en 2012. El tratamiento de estos tipos de cáncer puede incluir cirugía, quimioterapia, radioterapia o una combinación de dos o de los tres tratamientos. Este campo temático fue identificado como una prioridad por un grupo de trabajo experto para la cirugía oral y maxilofacial en 2014. Los autores que trabajan con el Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health Group) realizaron esta revisión, que es una actualización de una revisión publicada originalmente en 2007 y que se actualizó por primera vez en 2011. La evidencia está actualizada hasta el 20 de diciembre de 2017.

Características de los estudios

Se incluyeron 12 ensayos (cinco nuevos para esta actualización) que investigaron el éxito del tratamiento quirúrgico para el cáncer de la cavidad bucal. Los estudios incluyeron a 2300 participantes, 2148 de los cuales presentaban cáncer de la boca. Los ensayos incluyeron siete comparaciones de diferentes opciones de tratamiento. Ninguno de ellos comparó diferentes enfoques quirúrgicos para eliminar el tumor primario.

Resultados clave

Los hallazgos de los estudios son contradictorios y no es posible establecer conclusiones sólidas acerca del enfoque quirúrgico óptimo para el cáncer de la boca y la garganta.

La extracción quirúrgica de los ganglios linfáticos del cuello que parecen estar libres de cáncer, al mismo tiempo que se elimina el cáncer no pareció asociarse con una supervivencia más prolongada en dos estudios cuyos resultados se combinaron. Sin embargo, otro estudio indicó que puede haber un efecto beneficioso de la cirugía temprana del cuello en cuanto a la supervivencia general y la "supervivencia libre de enfermedad" (período de tiempo después del tratamiento primario sin signos ni síntomas de la enfermedad). Un estudio encontró que la recidiva del cáncer en el sitio o alrededor del mismo fue menos probable con la cirugía temprana, mientras que otros tres estudios no favorecieron ninguno de los tratamientos.

Tampoco existe evidencia de que la extracción de todos los ganglios linfáticos del cuello dé lugar a una supervivencia más prolongada en comparación con la extracción quirúrgica selectiva de los ganglios linfáticos afectados.

Un estudio evaluó el uso de un barrido especial (tomografía con emisión de positrones / tomografía computarizada [TEP-TC]), después de una combinación de quimioterapia y radioterapia, para guiar las decisiones acerca de la disección del cuello y no encontró diferencias en la mortalidad (muerte) en comparación con la realización de una disección planificada del cuello antes o después de la quimiorradioterapia.

Hubo algunos otros enfoques quirúrgicos comparados en los estudios, pero no fue posible utilizar los resultados en esta revisión.

Aunque se sabe que la extracción de los ganglios linfáticos del cuello se asocia con efectos negativos significativos relacionados con la apariencia y las funciones como comer, beber y hablar, los estudios informaron de manera deficiente sobre estos efectos secundarios y no midieron la calidad de vida con suficiente precisión ni en números suficientemente grandes para incluirse en cualquiera de los análisis.

Certeza de la evidencia

La certeza de la evidencia fue muy baja debido a que hubo pocos estudios en cada comparación y tuvieron riesgo de sesgo debido a la manera en que fueron diseñados. Algunas comparaciones y resultados no presentaron resultados utilizables.

Conclusiones de los autores: 

Doce ensayos controlados aleatorios evaluaron la cirugía de DC en pacientes con cáncer de la cavidad bucal; sin embargo, la evidencia disponible para todas las comparaciones y resultados es de certeza muy baja, por lo tanto, no es posible confiar en los resultados. La evidencia no es suficiente para establecer conclusiones acerca de la DC electiva de los nódulos del cuello clínicamente negativos en el momento de la extracción del tumor primario en comparación con la DC terapéutica (tardía). Dos ensayos combinados en un metanálisis indicaron que no hay diferencia entre estas intervenciones, mientras que un ensayo (que evaluó la DC supraomohioidea electiva) encontró que se puede asociar con un aumento en la supervivencia general y libre de enfermedad. Un ensayo encontró que la DC electiva redujo la recidiva locorregional, mientras que tres fueron no concluyentes. No existe evidencia de que la DC radical aumente la supervivencia general o libre de enfermedad en comparación con la cirugía de DC más conservadora, o que haya una diferencia en la mortalidad entre la vigilancia con TEP/TC luego de la quimiorradioterapia versus DC planificada (antes o después de la quimiorradioterapia). El informe de los eventos adversos en todos los ensayos fue deficiente y no fue posible comparar la calidad de vida de los pacientes sometidos a distintos tratamientos quirúrgicos.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

La cirugía es una parte importante del tratamiento del cáncer de la cavidad bucal con respecto a la extracción del tumor primario y de los ganglios linfáticos del cuello. La cirugía se utiliza con menos frecuencia en el cáncer orofaríngeo. En la etapa inicial de la enfermedad el tratamiento puede ser la cirugía sola o se puede utilizar en combinación con radioterapia, quimioterapia e inmunoterapia / bioterapia. En los regímenes generales de tratamiento existe variación en el momento y la extensión recomendados de la cirugía de los pacientes con estos cánceres. Ésta es una actualización de una revisión publicada originalmente en 2007 y actualizada por primera vez en 2011.

Objetivos: 

Determinar qué formas de tratamiento quirúrgico para el cáncer de la cavidad bucal y orofaríngeo dan lugar a un aumento de la supervivencia general, la supervivencia libre de enfermedad y el control locorregional y a una reducción de la recidiva. Determinar la implicación de las modalidades de tratamiento en cuanto a la morbilidad, la calidad de vida, los costes, los días de tratamiento en el hospital, las complicaciones y los efectos perjudiciales.

Estrategia de búsqueda (: 

El especialista en información del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Information Specialist) realizó una búsqueda en las siguientes bases de datos: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Trials Register) (hasta el 20 de mayo de 2017), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL; 2017, número 11), MEDLINE Ovid (1946 hasta el 20 de diciembre de 2017) y en Embase Ovid (1980 hasta 20 de diciembre de 2017). Se hicieron búsquedas de ensayos en curso en el US National Institutes of Health Trials Registry (ClinicalTrials.gov) y en la World Health Organization's WHO International Clinical Trials Registry Platform. No hubo restricciones en cuanto al idioma o fecha de publicación.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorios en los que más del 50% de los participantes presentaban tumores primarios de la cavidad bucal o la orofaringe, o en los que se podían extraer datos por separado de estos participantes, y que compararon dos o más modalidades de tratamiento quirúrgico, o cirugía versus otras modalidades de tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos o más autores de la revisión extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo de forma independiente. Se contactó con los autores de los estudios para obtener la información adicional necesaria. Se recopilaron los datos de los eventos adversos de los estudios incluidos.

Resultados principales: 

Se identificaron cinco nuevos ensayos en esta actualización, lo que elevó el número total de ensayos incluidos a 12 (2300 participantes; 2148 con cáncer de la cavidad bucal). Se evaluaron cuatro ensayos con alto riesgo de sesgo y en ocho fue incierto. Ninguno de los ensayos incluidos comparó diferentes enfoques quirúrgicos para la extracción del tumor primario. Se agruparon los ensayos en siete comparaciones principales.

Los estudios de investigación futuros pueden cambiar los resultados debido a que sólo hay evidencia de certeza muy baja disponible para todos los resultados.

Cinco ensayos compararon la disección electiva del cuello (DC) con la DC terapéutica en pacientes con cáncer de la cavidad bucal y ganglios linfáticos del cuello clínicamente negativos, pero las diferencias en el tipo de cirugía y en la duración del seguimiento hicieron que no fuera apropiada la realización de un metanálisis. Cuatro de estos ensayos informaron sobre la supervivencia general y la supervivencia libre de enfermedad. Los metanálisis de dos ensayos no encontraron evidencia de que alguna intervención dé lugar a una mayor supervivencia general (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,84; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,41 a 1,72; 571 participantes), o una mayor supervivencia libre de enfermedad (CRI 0,73; IC del 95%: 0,25 a 2,11; 571 participantes), pero un ensayo encontró un efecto beneficioso de la DC supraomohioidea electiva en comparación con la DC terapéutica en la supervivencia general (CR 0,40; IC del 95%: 0,19 a 0,84; 67 participantes) y la supervivencia libre de enfermedad (CRI 0,32; IC del 95%: 0,12 a 0,84; 67 participantes). Cuatro ensayos individuales evaluaron la recidiva locorregional, pero no pudieron ser metanalizados; un ensayo estuvo a favor de la DC electiva sobre la DC terapéutica tardía, mientras que los otros fueron no concluyentes.

Dos ensayos compararon la DC radical electiva con DC electiva selectiva, pero no fue posible agrupar los datos de dos resultados. Ningún estudio encontró evidencia de una diferencia en la supervivencia general o la supervivencia libre de enfermedad. Un único ensayo no encontró evidencia de una diferencia en la recidiva.

Un ensayo comparó cirugía más radioterapia con radioterapia sola, pero los datos fueron poco confiables porque el ensayo se interrumpió precozmente y hubo múltiples violaciones del protocolo.

Un ensayo que comparó la tomografía con emisión de positrones / tomografía computarizada (TEP-TC) luego de la quimiorradioterapia (con DC sólo si no había respuesta o era incompleta) versus DC planificada (antes o después de la quimiorradioterapia), no mostró evidencia de una diferencia en la mortalidad (CRI 0,92; IC del 95%: 0,65 a 1,31; 564 participantes). El ensayo no proporcionó datos utilizables para los otros resultados.

Tres ensayos individuales compararon: cirugía más radioterapia adyuvante versus quimiorradioterapia; DC supraomohioidea versus DC radical modificada; y DC superselectiva versus DC selectiva. No hubo datos de estos ensayos que se pudieran utilizar.

El informe de los eventos adversos fue deficiente. Cuatro ensayos midieron los eventos adversos. Sólo uno de los ensayos informó de la calidad de vida como resultado.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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