¿Cuáles son los riesgos y beneficios de la extracción del cristalino para tratar el glaucoma crónico primario de ángulo cerrado?

¿Por qué es importante esta pregunta?
El glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) es un tipo de glaucoma que constituye una de las principales causas de ceguera en todo el mundo. Se produce cuando hay problemas para drenar el líquido del ojo porque el iris (la parte coloreada del ojo) ha bloqueado los canales de drenaje. La obstrucción puede producirse de forma repentina (GPAC agudo) o gradual (GPAC crónico) y provocar la acumulación de líquido y el aumento la presión dentro del ojo, lo que puede dañar el nervio óptico y causar una pérdida de visión. Entre las opciones terapéuticas se encuentran las gotas para los ojos (colirios), el tratamiento con láser y la cirugía. La "extracción del cristalino" es un tipo de cirugía en la que se sustituye el cristalino natural por una lente artificial. Esto también tiene el efecto de abrir los canales de drenaje y podría ayudar a tratar el GPAC. Se revisó la evidencia de los estudios de investigación para determinar cómo se compara la extracción del cristalino con otros tratamientos del GPAC crónico.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?
Se buscaron estudios que compararan la extracción del cristalino con otros tratamientos para el GPAC crónico en la literatura médica, se compararon los resultados y se resumió la evidencia de todos los estudios y se calificó la confianza en la evidencia.

¿Qué se encontró?
Se encontraron ocho estudios con 513 ojos con GPAC crónico que cumplieron los criterios de inclusión. Los estudios hicieron un seguimiento de los participantes durante entre seis y 69 meses, y compararon la extracción del cristalino con:

- tratamiento con láser;
- extracción del cristalino más una inyección de líquido espeso para romper las adherencias del iris con el objetivo de favorecer el drenaje de líquidos (viscogonioplastia, VGP);
- extracción del cristalino más rotura de las adherencias del iris de forma mecánica, lo que se conoce como goniosinequiolisis (GSL);
- trabeculectomía (creación de un colgajo para facilitar el drenaje de líquidos); y
- extracción del cristalino más trabeculectomía.

Estas son las principales conclusiones de la revisión, centradas en los resultados un año después del tratamiento (a menos que se indique lo contrario).

1. Extracción del cristalino comparada con tratamiento con láser (un estudio)

Cuando se comparó con el tratamiento con láser, la evidencia indica que la extracción del cristalino probablemente:

- limita la pérdida del campo visual (la zona que se puede ver cuando el ojo mira de frente);
- reduce el número de medicamentos hipotensores necesarios;
- abre más el ángulo de drenaje; y
- supone poca o ninguna diferencia en la calidad de vida, la claridad de la visión o en la presión del ojo.

Una persona tratada con extracción del cristalino, y tres personas tratadas con láser, experimentaron una pérdida irreversible de 10 o más letras EDTRS de visión en los tres años posteriores al tratamiento.

2. Extracción del cristalino comparada con extracción del cristalino más VGP (un estudio)

Cuando se comparó con la extracción del cristalino más VGP, la evidencia indica que la extracción del cristalino podría:

- reducir el número de medicamentos hipotensores necesarios;
- abre más el ángulo de drenaje; y
- suponer poca o ninguna diferencia en cuanto a la claridad de la visión.

Existe evidencia incierta acerca de si los dos tratamientos tienen efectos diferentes sobre la presión del ojo. El estudio no investigó los efectos sobre la pérdida del campo visual y la calidad de vida.

Se produjo una inflamación ocular en dos personas tratadas con extracción del cristalino, y en cuatro personas tratadas con extracción del cristalino más VGP. Tres personas tratadas con extracción del cristalino más VGP experimentaron sangrado en la parte frontal del ojo.

3. Extracción del cristalino comparada con extracción del cristalino más GSL (dos estudios)

Cuando se comparó con la extracción del cristalino más GSL, la evidencia indica que la extracción del cristalino:

- probablemente no reduce el número de medicamentos hipotensores necesarios; y
- podría suponer poca o ninguna diferencia en cuanto a la presión ocular.

Los estudios no investigaron los efectos sobre la pérdida del campo visual, el drenaje del ojo, la claridad de la visión ni la calidad de vida.

Tres personas tratadas con extracción del cristalino más GSL experimentaron hemorragia en la parte frontal del ojo.

4. Extracción del cristalino comparada con extracción del cristalino más trabeculectomía (tres estudios)

Cuando se comparó con la extracción del cristalino más trabeculectomía, la evidencia de un estudio indica que la extracción del cristalino podría suponer poca o ninguna diferencia en:

- la presión ocular;
- el número de medicamentos hipotensores necesarios; y
- la claridad de la visión.

Existe evidencia incierta acerca de si un tratamiento provoca más efectos no deseados que otro. Los estudios no investigaron los efectos sobre la pérdida del campo visual, el drenaje del ojo ni la calidad de vida.

¿Qué significa esto?
La evidencia indica lo siguiente:

- la extracción del cristalino probablemente es un tratamiento mejor que el láser para el GPAC crónico;
- la combinación de la extracción del cristalino con la VGP o la GSL podría no funcionar mejor que la extracción del cristalino sola; y
- existe evidencia incierta acerca de si la combinación de la extracción del cristalino con la trabeculectomía supone alguna diferencia.

¿Cuál es el grado de actualización de esta revisión?
La evidencia en esta revisión Cochrane está actualizada hasta el 13 de diciembre de 2019.

Conclusiones de los autores: 

Evidencia de certeza moderada mostró que la extracción del cristalino tiene una ventaja sobre la IPL en el tratamiento del GPAC crónico con cristalinos transparentes durante tres años de seguimiento; en última instancia, la decisión de la intervención debe formar parte de un proceso de toma de decisiones compartido entre el médico y el paciente. Para las personas con GPAC crónico y cataratas visualmente significativas, evidencia de certeza baja indicó que la combinación de facoemulsificación con viscogonioplastia o goniosinequiolisis no tiene efectos beneficiosos adicionales a la facoemulsificación sola. No hubo evidencia suficiente para establecer conclusiones importantes con respecto a la facoemulsificación versus la trabeculectomía. Evidencia de certeza baja indicó que la combinación de facoemulsificación con trabeculectomía no confiere efectos beneficiosos adicionales a la facoemulsificación sola y que, en su lugar, podría causar más complicaciones. Estas conclusiones sólo se aplican a los desenlaces a corto y medio plazo; los estudios con períodos de seguimiento más prolongados pueden ayudar a evaluar si estos efectos persisten a largo plazo.

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Antecedentes: 

El glaucoma primario de ángulo cerrado (GPAC) se caracteriza por un aumento de la presión intraocular (PIO) secundario a una obstrucción del flujo acuoso, siendo el bloqueo pupilar relativo el mecanismo subyacente más frecuente. Cada vez hay más evidencia de que la extracción del cristalino podría aliviar el bloqueo pupilar y, por tanto, mejorar el control de la PIO. Por ello, la comparación de la efectividad de la extracción del cristalino con otras modalidades de tratamiento utilizadas habitualmente podría ayudar a informar el proceso de toma de decisiones.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad de la extracción del cristalino en comparación con otras intervenciones en el tratamiento del GPAC crónico en personas sin ataques agudos de ángulo cerrado anteriores.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, otra base de datos y dos registros de ensayos (diciembre de 2019). También se revisaron las listas de referencias de los estudios incluidos y la base de datos Science Citation Index. No se aplicaron restricciones de fecha ni de idioma.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que compararan la extracción del cristalino con otras modalidades de tratamiento para el GPAC.

Obtención y análisis de los datos: 

Se siguió la metodología estándar de Cochrane.

Resultados principales: 

Se identificaron ocho ECA con 914 ojos. Se obtuvieron los datos de los participantes que cumplían los criterios de inclusión de esta revisión en estos estudios (sólo GPAC, sin ataques agudos de ángulo cerrado previos), lo que dio como resultado que se incluyeran 513 ojos. Los participantes procedían de una gran variedad de países. No fue posible realizar metanálisis debido a los diferentes períodos de seguimiento y a los datos insuficientes.

Un estudio comparó la facoemulsificación con la iridotomía periférica con láser (IPL) como tratamiento estándar. Los participantes del grupo de facoemulsificación tuvieron menos probabilidades de experimentar una progresión de la pérdida del campo visual (odds ratio [OR] 0,35; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,13 a 0,91; 216 ojos; evidencia de certeza moderada), y requirieron menos fármacos reductores de la PIO (diferencia de medias [DM] -0,70; IC del 95%: -0,89 a -0,51; 263 ojos; evidencia de certeza moderada) en comparación con la atención estándar a los 12 meses. Evidencia de certeza moderada también indicó que la facoemulsificación mejoró los hallazgos gonioscópicos a los 12 meses o más (DM -84,93; IC del 95%: -131,25 a -38,61; 106 ojos). Hubo poca o ninguna diferencia en las medidas de calidad de vida relacionadas con la salud (DM 0,04; IC del 95%: -0,16 a 0,24; 254 ojos; evidencia de certeza moderada), y en la agudeza visual (AV) (DM 2,03 letra ETDRS; IC del 95%: -0,77 a 4,84; 242 ojos) a los 12 meses, y ninguna diferencia observable en la PIO media (DM -0,03 mmHg; IC del 95%: -2,34 a 2,32; 257 ojos; evidencia de certeza moderada) en comparación con la atención estándar. Se observó una pérdida irreversible de la visión en un participante del grupo de facoemulsificación y en tres participantes de la atención estándar a los 36 meses (evidencia de certeza moderada).

Un estudio (91 ojos) comparó la facoemulsificación con la facoviscogonioplastia (faco-VGP). Evidencia de certeza baja indicó que se necesitaron menos fármacos reductores de la PIO a los 12 meses con la facoemulsificación (DM -0,30; IC del 95%: -0,55 a -0,05). Evidencia de certeza baja también indicó que la facoemulsificación podría haber mejorado los hallazgos gonioscópicos a los 12 meses o más en comparación con la faco-VGP (DM del grado angular -0,60; IC del 95%: -0,91 a -0,29; DM de TISA500 -0,03; IC del 95%: -0,06 a -0,01; DM de TISA750 -0,03; IC del 95%: -0,06 a -0,01; 91 ojos). La facoemulsificación podría suponer poca o ninguna diferencia en la AV mejor corregida a los 12 meses (DM -0,01 unidades logMAR; IC del 95%: -0,10 a 0,08; evidencia de certeza baja), y la evidencia es muy incierta acerca de los efectos sobre la PIO a los 12 meses (DM 0,50 mmHg; IC del 95%: -2,64 a 3,64; evidencia de certeza muy baja). Se observó una reacción de fibrina posoperatoria en dos participantes del grupo de facoemulsificación y en cuatro del grupo de faco-VGP. Tres participantes del grupo de faco-VGP presentaron hipema. No se dispuso de datos sobre la progresión de la pérdida del campo visual ni sobre las mediciones de la calidad de vida a los 12 meses.

Dos estudios compararon la facoemulsificación con la faco-goniosinequiolisis (faco-GSL). Evidencia de certeza baja indicó que podría haber poca o ninguna diferencia en la PIO media a los 12 meses (DM -0,12 mmHg; IC del 95%: -4,72 a 4,48; un estudio; 32 ojos) entre las intervenciones. La facoemulsificación no redujo el número de fármacos reductores de la PIO en comparación con la faco-GSL a los 12 meses (DM -0,38; IC del 95%: -1,23 a -0,47; un estudio, 32 ojos; evidencia de certeza moderada). Tres ojos del grupo de faco-GSL desarrollaron hipemas. No se dispuso de datos a los 12 meses sobre la progresión de la pérdida del campo visual, los hallazgos gonioscópicos, la agudeza visual ni sobre las mediciones de la calidad de vida.

Tres estudios compararon la facoemulsificación con facotrabeculectomía combinada, pero solo se dispuso de datos de un estudio (63 ojos). En este estudio, evidencia de certeza baja indicó que hubo poca o ninguna diferencia entre los grupos en el cambio medio de la PIO desde el inicio (DM -0,60 mmHg; IC del 95%: -1,99 a 0,79), el número de fármacos reductores de la PIO a los 12 meses (DM 0,00; IC del 95%: -0,42 a 0,42) y la AV medida por la tabla de Snellen (DM -0,03; IC del 95%: -0,18 a 0,12). Los participantes del grupo de facoemulsificación presentaron menos complicaciones (razón de riesgos [RR] 0,59; IC del 95%: 0,34 a 1,04), y el grupo de faco-trabeculectomía requirió más procedimientos de reducción de la PIO (RR 5,81; IC del 95%: 1,41 a 23,88), pero la evidencia fue muy incierta. No hubo datos disponibles para otros desenlaces.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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