Tratamiento farmacológico para el delirio en pacientes adultos en etapa terminal

Antecedentes

El delirio es frecuente en pacientes en etapa terminal. Un paciente que presenta delirios puede estar confundido, carecer de concentración, tener patrones alterados de sueño y vigilia y experimentar alucinaciones. El delirio puede comenzar repentinamente y puede causar angustia al paciente y a su familia. El delirio puede ser causado por la enfermedad subyacente que afecta al paciente, o ser un efecto secundario de los fármacos u otros síntomas. A menudo no está claro por qué un paciente tiene delirios. La naturaleza polifacética del delirio hace que su tratamiento sea un desafío. Cuando no es posible identificar la causa subyacente, en ocasiones se utilizan tratamientos farmacológicos para controlar los síntomas.

Características de los estudios

El objetivo de esta revisión fue determinar qué se conoce acerca de la efectividad y los efectos secundarios de los fármacos para el tratamiento del delirio en adultos en etapa terminal. A los efectos de esta revisión, los adultos en etapa terminal incluyen a cualquier paciente con una enfermedad progresiva avanzada como cáncer avanzado, demencia avanzada o insuficiencia orgánica, así como a los que reciben cuidados paliativos y del final de la vida. Se comparó la farmacoterapia con placebo (una sustancia sin efecto activo conocido), la atención habitual o cualquier otro tratamiento con o sin fármacos.

Resultados clave

Las búsquedas hasta julio 2019 encontraron cuatro ensayos, con 399 adultos en total. Los participantes tenían cáncer avanzado (tres estudios) o SIDA avanzado (un estudio), y todos tenían síntomas de delirio. Los fármacos evaluados fueron los antipsicóticos (tres estudios) o las benzodiacepinas (un estudio), comparados con placebo o entre sí, solos o en combinación con otro fármaco o placebo.

La mayoría de los estudios informaron sobre los resultados que se consideraron más importantes: síntomas de delirio, agitación y eventos adversos (efectos secundarios).

No fue posible combinar los datos de los diferentes estudios debido a la falta de similitud entre ellos. Se encontró evidencia de calidad baja de que ciertos fármacos (haloperidol y risperidona) pueden empeorar ligeramente los síntomas de delirio en los adultos en etapa terminal con delirio de gravedad leve a moderada. Se encontró evidencia de calidad moderada de que el haloperidol probablemente aumenta ligeramente los efectos secundarios adversos para los pacientes con delirio de gravedad leve a moderada.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia de los estudios se calificó con el uso de cuatro niveles: muy baja, baja, moderada o alta. La evidencia de calidad muy baja significa que existe una menor seguridad en los resultados. La evidencia de calidad alta significa que existe mucha seguridad en los resultados. No se encontró evidencia de alta calidad. Lo anterior se debió al pequeño número de pacientes que participaron, al número de pacientes que abandonaron los estudios y al pequeño número de estudios.

Conclusión

Se encontró evidencia de calidad baja de que, en comparación con placebo, la farmacoterapia (específicamente el haloperidol y la risperidona) puede empeorar ligeramente los síntomas del delirio en los pacientes en etapa terminal con delirio de gravedad leve a moderada. Se encontró evidencia de calidad baja a moderada de que estos fármacos pueden aumentar ligeramente los efectos secundarios adversos. Debido al pequeño número de estudios y participantes en los que se basa la evidencia actual, es fundamental realizar estudios de investigación adicionales.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia de calidad alta para apoyar o refutar el uso de la farmacoterapia para los síntomas del delirio en adultos en etapa terminal. Se encontró evidencia de calidad baja de que la risperidona o el haloperidol pueden empeorar ligeramente los síntomas de delirio de gravedad leve a moderada en los enfermos en etapa terminal, en comparación con placebo. Se encontró evidencia de calidad moderada a baja de que el haloperidol y la risperidona pueden aumentar ligeramente los eventos adversos extrapiramidales para los pacientes con delirio de gravedad leve a moderada. Debido al pequeño número de estudios y participantes en los que se basa la evidencia actual, es fundamental realizar estudios de investigación adicionales.

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Antecedentes: 

El delirio es un síndrome caracterizado por una perturbación aguda de la atención y la conciencia que se desarrolla en un corto período de tiempo y fluctúa en gravedad a lo largo del día. Se suele experimentar durante el ingreso de un paciente en la etapa terminal de la enfermedad. Puede causar síntomas como agitación y alucinaciones y es angustiante para los enfermos terminales, sus familias y el personal. El delirio puede surgir por cualquier causa y el tratamiento se debe dirigir a abordar esas causas. Cuando esto no es posible, o el tratamiento no tiene éxito, puede ser necesario el tratamiento farmacológico para controlar los síntomas.

Esta es la segunda actualización de la revisión publicada por primera vez en 2004.

Objetivos: 

Evaluar la efectividad y la seguridad de las tratamientos farmacológicos para controlar los síntomas del delirio en adultos en etapa terminal.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y PsycINFO desde su inicio hasta julio 2019, en las listas de referencias de los documentos recuperados y en los registros de ensayos en línea.

Criterios de selección: 

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados de tratamientos farmacológicos en cualquier dosis y por cualquier vía, en comparación con otro tratamiento farmacológico, un enfoque no farmacológico, placebo, atención estándar o control de lista de espera, para el tratamiento de los síntomas del delirio en adultos (18 años o más) en etapa terminal.

Obtención y análisis de los datos: 

De manera independiente se examinaron las citas, se extrajeron los datos y se evaluó el riesgo de sesgo. Los resultados primarios fueron síntomas de delirio; puntuación de agitación; eventos adversos. Los resultados secundarios fueron: uso de medicación de rescate; estado cognitivo; supervivencia. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad general de la evidencia para cada resultado y se incluyeron ocho tablas de "Resumen de los hallazgos".

Resultados principales: 

Se incluyeron cuatro estudios (tres nuevos en esta actualización), con 399 participantes. La mayoría de los participantes tenían cáncer avanzado o SIDA avanzado, y delirio de gravedad leve a moderada. El metanálisis no fue posible porque no hubo dos estudios que examinaran la misma comparación. Todos los estudios tuvieron alto riesgo de sesgo para al menos un criterio. La mayoría de la evidencia fue de calidad baja a muy baja, que se disminuyó debido a limitaciones muy importantes del estudio, a imprecisión o porque había muy pocos datos. La mayoría de los estudios informaron sobre síntomas de delirio; dos informaron sobre puntuaciones de agitación; tres informaron sobre eventos adversos con datos sobre los efectos extrapiramidales; y ninguno informó sobre eventos adversos graves.

1. Haloperidol versus placebo

Puede haber poca o ninguna diferencia entre placebo y el haloperidol en cuanto a los síntomas de delirio dentro de las 24 horas (diferencia de medias [DM] 0,34; intervalo de confianza [IC] del 95%: -0,07 a 0,75; 133 participantes). El haloperidol puede empeorar ligeramente los síntomas del delirio en comparación con placebo a las 48 horas (DM 0,49; IC del 95%: 0,10 a 0,88; 123 participantes con delirio de gravedad leve a moderada).

El haloperidol puede reducir ligeramente la agitación en comparación con placebo entre 24 y 48 horas (DM -0,14, 95% -0,28 a -0,00; 123 participantes con delirio de gravedad leve a moderada).

El haloperidol probablemente aumenta los efectos adversos extrapiramidales en comparación con placebo (DM 0,79; IC del 95%: 0,17 a 1,41; 123 participantes con delirio de gravedad leve a moderada).

2. Haloperidol versus risperidona

Es posible que haya poca o ninguna diferencia en cuanto a los síntomas de delirio con el haloperidol en comparación con la risperidona dentro de las 24 horas (DM -0,42; IC del 95%: -0,90 a 0,06; 126 participantes) o las 48 horas (DM -0,36; IC del 95%: -0,92 a 0,20; 106 participantes con delirio de gravedad leve a moderada). En esta comparación no se informó sobre las puntuaciones de agitación y los eventos adversos.

3. Haloperidol versus olanzapina

No se conoce con certeza si el haloperidol reduce los síntomas de delirio en comparación con la olanzapina dentro de las 24 horas (DM 2,36; IC del 95%: -0,75 a 5,47; 28 participantes) o 48 horas (DM 1,90; IC del 95%: -1,50 a 5,30; 24 participantes). En esta comparación no se informó sobre las puntuaciones de agitación y los eventos adversos.

4. Risperidona versus placebo

La risperidona puede empeorar ligeramente los síntomas del delirio en comparación con placebo dentro de las 24 horas (DM 0,76; IC del 95%: 0,30 a 1,22; 129 participantes); y a las 48 horas (DM 0,85; IC del 95%: 0,32 a 1,38; 111 participantes con delirio de gravedad leve a moderada).

Puede haber poca o ninguna diferencia en cuanto a la agitación con la risperidona en comparación con placebo entre 24 y 48 horas (DM -0,05; IC del 95%: -0,19 a 0,09; 111 participantes con delirio de gravedad leve a moderada).

La risperidona puede aumentar los efectos adversos extrapiramidales en comparación con placebo (DM 0,73; IC del 95%: 0,09 a 1,37; 111 participantes con delirio de gravedad leve a moderada).

5. Lorazepam más haloperidol versus placebo más haloperidol

No se conoce con certeza si el lorazepam más haloperidol, en comparación con placebo más haloperidol, mejora los síntomas de delirio dentro de las 24 horas (DM 2,10; IC del 95%: -1,00 a 5,20; 50 participantes con delirio moderado a grave), reduce la agitación dentro de las 24 horas (DM 1,90; IC del 95%: 0,90 a 2,80; 52 participantes) o aumenta los eventos adversos (RR 0,70; IC del 95%: -0,19 a 2,63; 31 participantes con delirio moderado a grave).

6. Haloperidol versus clorpromazina

No se conoce con certeza si el haloperidol reduce los síntomas de delirio en comparación con la clorpromazina a las 48 horas (DM 0,37; IC del 95%: -4,58 a 5,32; 24 participantes). No se informó sobre las puntuaciones de agitación. No se conoce con certeza si el haloperidol aumenta los eventos adversos en comparación con la clorpromazina (DM 0,46; IC del 95%: -4,22 a 5,14; 24 participantes).

7. Haloperidol versus lorazepam

No se conoce con certeza si el haloperidol reduce los síntomas de delirio en comparación con el lorazepam a las 48 horas (DM -4,88; IC del 95%: -9,70 a 0,06; 17 participantes). No se informó sobre las puntuaciones de agitación. No se conoce con certeza si el haloperidol aumenta los eventos adversos en comparación con el lorazepam (DM -6,66; IC del 95%: -14,85 a 1,53; 17 participantes).

8. Lorazepam versus clorpromazina

No se conoce con certeza si el lorazepam reduce los síntomas de delirio en comparación con la clorpromazina a las 48 horas (DMP 5,25; IC del 95%: 0,38 a 10,12; 19 participantes), o si aumenta los eventos adversos (DMP 7,12; IC del 95%: 1,08 a 15,32; 18 participantes). No se informó sobre las puntuaciones de agitación.

Resultados secundarios: uso de medicación de rescate, deterioro cognitivo, supervivencia

No hubo datos suficientes para establecer conclusiones ni para la evaluación con GRADE.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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