Pregunta de la revisión
Se revisó la evidencia sobre el efecto de la inmunoglobulina intravenosa (IgIV) y la inmunoglobulina subcutánea (IgSC) en personas con neuropatía motora multifocal (NMM). La inmunoglobulina es una preparación de anticuerpos sin un objetivo específico, purificada de la sangre y que se suele administrar en vena (inmunoglobulina intravenosa [IgIV]); sin embargo, las infusiones bajo la piel (IgSC) podrían ser una alternativa.
Antecedentes
La NMM es una enfermedad poco frecuente que causa debilidad en las extremidades y que tiende a empeorar con el tiempo. Los brazos, especialmente las manos, suelen estar más afectados que las piernas. El tratamiento habitual para la NMM es la IgIV.
Características de los estudios
Se realizó una amplia búsqueda de estudios sobre este tema y se encontraron seis ensayos pequeños con un total de 90 personas con NMM que recibieron tratamiento con IgIV. Tres estudios tenían limitaciones, y no hubo información suficiente sobre los estudios restantes para permitir una evaluación completa. Cinco ensayos compararon una infusión (inyección lenta) de IgIV con una infusión ficticia. El ensayo restante comparó dos vías de administración diferentes: Infusión de IgIV frente a infusión de IgSC. Los efectos se midieron entre cuatro y 12 semanas después del tratamiento. En dos ensayos participaron como autores empleados de un fabricante de inmunoglobulinas. Uno de estos estudios, que también fue patrocinado por el fabricante, se sometió a una revisión independiente del manuscrito por parte de expertos con pleno acceso a los datos.
Resultados clave y certeza de la evidencia
La IgIV podría mejorar la fuerza en personas con NMM. La IgIV también podría mejorar la discapacidad, pero se necesitan más estudios de investigación para confirmar o descartar un efecto, ya que esta evidencia es menos segura. La evidencia de si más personas presentan efectos secundarios con la IgIV que con una infusión ficticia es incierta. Sólo hubo un efecto secundario grave (embolia pulmonar) durante el tratamiento con IgIV. La mayoría de las personas con NMM necesitan un tratamiento continuo con inmunoglobulina, ya que la discapacidad y la fuerza muscular probablemente se deterioran con el retiro de la inmunoglobulina. Se necesita más evidencia sobre si la IgSC podría ser una alternativa a la IgIV.
La evidencia está actualizada hasta abril de 2021.
Evidencia de certeza baja de tres ECA pequeños muestra que la IgIV podría mejorar la fuerza muscular en personas con NMM, y evidencia de certeza baja indica que podría mejorar la discapacidad; la estimación de la magnitud de la mejoría de la discapacidad tiene IC amplios y necesita estudios adicionales para asegurar su significación. Según evidencia de certeza moderada, es probable que la mayoría de los pacientes que responden a la IgIV presenten un deterioro de la discapacidad y la fuerza muscular tras el retiro de la IgIV. La IgSC podría ser un tratamiento alternativo a la IgIV, pero la evidencia es muy incierta. Se necesitan más estudios de investigación para identificar a las personas en las que es posible retirar la IgIV y para confirmar la eficacia de la IgSC como tratamiento de mantenimiento alternativo.
La neuropatía motora multifocal (NMM) es un trastorno poco frecuente, que podría estar mediado inmunológicamente, y que se caracteriza por una debilidad distal, asimétrica y lentamente progresiva de una o más extremidades, sin pérdida objetiva de la sensibilidad. Puede causar períodos prolongados de discapacidad. Las opciones terapéuticas para la NMM son escasas. Las personas con NMM no suelen responder a los esteroides ni al recambio plasmático. Estudios no controlados han indicado un efecto beneficioso de la inmunoglobulina intravenosa (IgIV). Se trata de una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2005, con una modificación en 2007. La revisión se ha actualizado para incorporar nueva evidencia.
Evaluar la eficacia y seguridad de la inmunoglobulina intravenosa y subcutánea en personas con NMM.
El 20 de abril de 2021 se realizaron búsquedas en las siguientes bases de datos: el Registro especializado del Grupo Cochrane Neuromuscular (Cochrane Neuromuscular), CENTRAL, MEDLINE, Embase, ClinicalTrials.gov e ICTRP de la OMS de ensayos controlados aleatorizados (ECA) y ensayos controlados cuasialeatorizados, y se verificaron las listas de referencias de los estudios incluidos.
Se consideraron para inclusión en la revisión los ECA y los ensayos controlados cuasialeatorizados que examinaron los efectos de cualquier dosis de IgIV y de inmunoglobulina subcutánea (IgSC) en personas con NMM definitiva o probable. Los estudios elegibles tenían que haber medido al menos uno de los siguientes desenlaces: discapacidad, fuerza muscular o bloqueo electrofisiológico de conducción. Los estudios que informaron la frecuencia de los efectos adversos se utilizaron para evaluar la seguridad.
Dos autores de la revisión revisaron de forma independiente las búsquedas bibliográficas para identificar los ensayos potencialmente relevantes, evaluaron el riesgo de sesgo de los estudios incluidos y extrajeron los datos. Se siguió la metodología estándar de Cochrane.
Seis ECA cruzados (cross-over) con un total de 90 participantes fueron adecuados para su inclusión en la revisión. Cinco ECA compararon la IgIV con placebo, y uno comparó la IgIV con la IgSC. Cuatro de los ensayos que compararon IgIV versus placebo incluyeron participantes que no habían recibido IgIV (tratamiento de inducción). En los otros dos ensayos los participantes eran respondedores conocidos a la IgIV que recibieron IgIV de mantenimiento al inicio y luego se asignaron al azar a tratamiento de mantenimiento con IgIV o placebo en un ensayo, y con IgIV o IgSC en el otro. El riesgo de sesgo fue variable en los estudios incluidos, con tres estudios con alto riesgo de sesgo en al menos un dominio de riesgo de sesgo.
IgIV versus placebo (tratamiento de inducción): tres ECA que incluyeron participantes que no habían recibido IgIV informaron de una medida de discapacidad. La discapacidad mejoró en siete de 18 (39%) participantes después del tratamiento con IgIV y en dos de 18 (11%) participantes después de placebo (razón de riesgos [RR] 3,00; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,89 a 10,12; tres ECA, 18 participantes; evidencia de certeza baja). No se informó la proporción de participantes con una mejoría de la discapacidad a los 12 meses. La fuerza mejoró en 21 de 27 (78%) participantes que no habían recibido IgIV tratados con IgIV y en uno de 27 (4%) participantes que recibieron placebo (RR 11,00; IC del 95%: 2,86 a 42,25; tres ECA, 27 participantes; evidencia de certeza baja). El tratamiento con IgIV podría aumentar la proporción de personas con resolución de al menos un bloqueo de conducción; sin embargo, los resultados también fueron consistentes con ningún efecto (RR 7,00; IC del 95%: 0,95 a 51,70; cuatro ECA, 28 participantes; evidencia de certeza baja).
IgIV versus placebo (tratamiento de mantenimiento): un ensayo que incluyó participantes en tratamiento de mantenimiento con IgIV informó de un aumento de la discapacidad en 17 de 42 (40%) personas que cambiaron a placebo y siete de 42 (17%) que permanecieron con IgIV (RR 2,43; IC del 95%: 1,13 a 5.24; un ECA, 42 participantes; evidencia de certeza moderada) y una disminución de la fuerza de prensión en 20 de 42 (48%) participantes después de un cambio al tratamiento con placebo en comparación con cuatro de 42 (10%) que permanecieron con IgIV (RR 0,20; IC del 95%: 0,07 a 0,54; un ECA, 42 participantes; evidencia de certeza moderada).
Eventos adversos, IgIV versus placebo (inducción o mantenimiento): cuatro ensayos que compararon IgIV y placebo informaron sobre los eventos adversos, y los datos de dos estudios se pudieron incluir en un metanálisis. En estos estudios se notificaron efectos secundarios transitorios en el 71% de los participantes tratados con IgIV versus 4,8% de los participantes tratados con placebo. El RR agrupado para el desarrollo de efectos secundarios fue 10,33 (IC del 95%: 2,15 a 49,77; dos ECA, 21 participantes; evidencia de certeza muy baja). Sólo hubo un efecto secundario grave (embolia pulmonar) durante el tratamiento con IgIV.
IgIV versus IgSC (tratamiento de mantenimiento): el ensayo que comparó la continuación del mantenimiento con IgIV versus el mantenimiento con IgSC no midió la discapacidad. La evidencia fue muy incierta para la fuerza muscular (diferencia de medias estandarizada 0,08; IC del 95%: -0,84 a 1,00; un ECA, nueve participantes; evidencia de certeza muy baja). La evidencia fue muy incierta con respecto al número de personas con efectos secundarios atribuibles al tratamiento (RR 0,50; IC del 95%: 0,18 a 1,40; un ECA, nueve participantes; evidencia de certeza muy baja).
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