Pregunta de la revisión
¿Cuál es la mejor manera de administrar los antibióticos para eliminar las infecciones pulmonares causadas por un germen llamado Pseudomonas aeruginosa en pacientes con fibrosis quística?
Antecedentes
La fibrosis quística es una afección hereditaria en la que las vías respiratorias a menudo se bloquean con mucosidad. Se asocia con infecciones respiratorias, que pueden provocar insuficiencia respiratoria progresiva y muerte. Un germen llamado Pseudomonas aeruginosa suele ser la causa de la infección y es difícil de tratar de forma exitosa, una vez que la infección se ha establecido.
Se deseaba comparar diferentes combinaciones de antibióticos inhalados, orales e intravenosos (IV) para eliminar la Pseudomonas aeruginosa en pacientes con fibrosis quística para determinar si un tratamiento único funciona mejor y es más coste-efectivo.
Fecha de la búsqueda
La evidencia está vigente hasta el 10 de octubre de 2016.
Características de los estudios
Se incluyeron siete ensayos con 744 pacientes con fibrosis quística de ambos sexos, de cualquier edad y con enfermedad pulmonar leve y más grave. Los ensayos duraron de 28 días a 27 meses. No fue posible combinar muchos resultados ya que los ensayos utilizaron tratamientos diferentes. Dos ensayos compararon tobramicina con placebo (un tratamiento simulado). Tres ensayos combinaron ciprofloxacina oral y colistina inhalada en el grupo experimental, pero utilizaron diferentes comparadores: uno comparó la combinación de antibióticos con ningún tratamiento, otro con tobramicina inhalada y el tercero con ciprofloxacina oral con tobramicina inhalada. Otro ensayo consideró la tobramicina inhalada y comparó 28 días de tratamiento con 56 días. El último ensayo comparó ciclos regulares de tobramicina inhalada (más ciprofloxacina oral o placebo) con el tratamiento únicamente con tobramicina inhalada (más ciprofloxacina oral o placebo) sobre la base de los resultados de cultivos realizados en el laboratorio.
Resultados clave
Dos ensayos pequeños (38 pacientes) que trataron la infección temprana mostraron que después de dos meses los antibióticos inhalados fueron mejores que ningún tratamiento y eliminaron la Pseudomonas aeruginosa en la mayoría de los pacientes. Uno de estos ensayos informó por un tiempo más prolongado e indicó que este efecto puede durar hasta 12 meses. Otro pequeño ensayo (26 pacientes), que duró dos años, demostró que el tratamiento de la infección temprana con una combinación de antibióticos inhalados y orales fue mejor que ningún tratamiento para eliminar la Pseudomonas aeruginosa. Un ensayo que comparó 28 días de solución de tobramicina nebulizada para inhalación (88 pacientes) con 56 días demostró que ambos fueron igualmente tolerados y tuvieron éxito en la eliminación de la Pseudomonas aeruginosa. Cuatro comparaciones directas de antibióticos orales o inhalados (o combinaciones de ambos), incluida una con 223 pacientes, no encontraron diferencias entre las diferentes combinaciones de antibióticos. En un ensayo reciente realizado con 306 niños (de hasta 12 años de edad) se comparó un ciclo regular de tobramicina inhalada (con ciprofloxacina oral o placebo) con el tratamiento sólo cuando se demostró que el niño estaba infectado con Pseudomonas aeruginosa y se demostró que cuando los niños recibieron un ciclo regular de tobramicina inhalada (con ciprofloxacina oral o placebo) menos de ellos desarrollaron Pseudomonas aeruginosa a partir de su esputo. En el informe del ensayo se hizo un ajuste por edad y no se observaron diferencias en el número de veces que se cultivaba Pseudomonas aeruginosa a partir de muestras entre los grupos, ni tampoco hubo diferencias en el tiempo que transcurrió hasta que los niños tuvieron su siguiente infección respiratoria.
Calidad de la evidencia
Algunos ensayos se realizaron hace 20 años y los resultados pueden no ser aplicables actualmente. La mayoría de los ensayos fueron pequeños. Todos los ensayos tuvieron un período de seguimiento muy corto, por lo que no fue posible demostrar si el tratamiento hacía que los pacientes con fibrosis quística se sintieran mejor o vivieran más tiempo. Debido a los tratamientos comparados en la mayoría de los ensayos, habría sido fácil para los pacientes adivinar qué tratamiento recibían, lo que podría haber influido en algunos de los resultados. Dos ensayos fueron apoyados por la industria farmacéutica. Se necesitan estudios de investigación adicionales para determinar si la eliminación de la bacteria mejora completamente el bienestar y la calidad de vida de los pacientes con fibrosis quística y para establecer qué combinación de antibióticos es la mejor manera de eliminar la Pseudomonas aeruginosa.
En general, la calidad de la evidencia fue moderada a muy baja, lo que significa que es probable que los nuevos estudios de investigación cambien la estimación de la magnitud del efecto del tratamiento. En el futuro, ensayos más grandes (con mayor poder estadístico) pueden demostrar que un tratamiento es más eficaz para erradicar la Pseudomonas aeruginosa que otro.
Se encontró que los antibióticos nebulizados, solos o en combinación con antibióticos orales, fueron mejores que ningún tratamiento para la infección temprana por Pseudomonas aeruginosa. La erradicación se puede mantener hasta dos años. No hay evidencia suficiente para determinar si las estrategias de antibióticos para la erradicación temprana de la Pseudomonas aeruginosa disminuyen la mortalidad o la morbilidad, mejoran la calidad de vida o se asocian con efectos adversos en comparación con placebo o el tratamiento estándar. Cuatro ensayos que comparan dos tratamientos activos no lograron mostrar diferencias en las tasas de erradicación de la Pseudomonas aeruginosa. No se han publicado ensayos controlados aleatorizados que investiguen la eficacia de los antibióticos intravenosos para erradicar la Pseudomonas aeruginosa en la fibrosis quística. En general, todavía no hay evidencia suficiente a partir de esta revisión para establecer qué estrategia de antibióticos se debe utilizar para la erradicación de la infección temprana por Pseudomonas aeruginosa en la fibrosis quística.
La infección de las vías respiratorias por Pseudomonas aeruginosa se produce en la mayoría de los pacientes con fibrosis quística. Una vez establecida la infección crónica, la Pseudomonas aeruginosa es prácticamente imposible de erradicar y está asociada con el aumento de la mortalidad y la morbilidad. La infección temprana puede ser más fácil de erradicar.
Esta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2003 y actualizada previamente en 2006, 2009 y 2014.
Determinar si el tratamiento antibiótico de la infección temprana por Pseudomonas aeruginosa en niños y adultos con fibrosis quística erradica el microorganismo, retrasa la aparición de la infección crónica y produce una mejora clínica. Evaluar si existe evidencia de que una estrategia de antibióticos determinada es superior o más coste-efectiva que otras estrategias y comparar los efectos adversos de diferentes estrategias de antibióticos (incluida la infección respiratoria con otros microorganismos).
Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Fibrosis Quística y Enfermedades Genéticas (Cochrane Cystic Fibrosis and Genetic Disorders Group) que incluye referencias identificadas de búsquedas exhaustivas en bases de datos electrónicas o búsquedas manuales de revistas pertinentes y libros de resúmenes de congresos.
Búsqueda más reciente: 10 de octubre de 2016.
Se incluyeron los ensayos controlados aleatorizados de pacientes con fibrosis quística, en los que se había aislado recientemente Pseudomonas aeruginosa de las secreciones respiratorias. Se compararon combinaciones de antibióticos inhalados, orales o intravenosos con placebo, tratamiento habitual u otras combinaciones de antibióticos inhalados, orales o intravenosos. Se excluyeron los ensayos no aleatorizados, los ensayos cruzados y los que utilizan controles históricos.
Ambos autores seleccionaron los ensayos de forma independiente, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.
La búsqueda identificó 60 ensayos; siete ensayos (744 participantes) con una duración de entre 28 días y 27 meses fueron elegibles para inclusión. Tres de los ensayos tienen más de diez años de antigüedad y sus resultados pueden ser menos aplicables hoy en día debido a los cambios en el tratamiento estándar. Algunos de los ensayos tuvieron un escaso número de participantes y la mayoría tuvieron períodos de seguimiento relativamente cortos; sin embargo, en general hubo un bajo riesgo de sesgo por los datos faltantes. En la mayoría de los ensayos fue difícil cegar a los participantes y a los médicos al tratamiento, dadas las intervenciones y los comparadores utilizados. Dos ensayos fueron apoyados por los fabricantes del antibiótico utilizado.
La evidencia de dos ensayos (38 participantes) en el punto temporal de dos meses mostró que el tratamiento de la infección temprana por Pseudomonas aeruginosa con tobramicina inhalada da lugar a la erradicación microbiológica del microorganismo de las secreciones respiratorias con mayor frecuencia que con placebo, con un odds ratio de 0,15 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,03 a 0,65) y los datos de uno de estos ensayos, con un seguimiento más largo, indicaron que este efecto puede persistir hasta 12 meses.
Un ensayo controlado aleatorizado (26 participantes) comparó la ciprofloxacina oral y la colistina nebulizada con el tratamiento habitual. Los resultados después de dos años indicaron que el tratamiento de la infección temprana da lugar a la erradicación microbiológica de Pseudomonas aeruginosa con mayor frecuencia que ningún tratamiento antipseudomonal, con un odds ratio de 0,12 (IC del 95%: 0,02 a 0,79).
Un ensayo que comparó el tratamiento por 28 a 56 días con una solución de tobramicina nebulizada para inhalación en 88 participantes mostró que ambos tratamientos fueron eficaces y bien tolerados, sin una mejora adicional notable con una duración más larga sobre una duración más corta del tratamiento. Sin embargo, este ensayo no fue capaz de detectar la no inferioridad o equivalencia.
Un ensayo de ciprofloxacino oral con colistina inhalada versus solución de tobramicina nebulizada para inhalación sola (223 participantes) no logró mostrar una diferencia entre las dos estrategias, aunque no tuvo poder estadístico suficiente para demostrarlo. Otro ensayo de colistina inhalada con ciprofloxacina oral versus solución nebulizada de tobramicina para inhalación con ciprofloxacina oral tampoco demostró la superioridad de la primera, con un mayor aislamiento de la Stenotrophomonas maltophilia en ambos grupos.
Un ensayo reciente, grande, realizado en 306 niños entre uno y 12 años de edad comparó la solución nebulizada de tobramicina cíclica para inhalación con el tratamiento basado en cultivos y también ciprofloxacina con placebo. El análisis primario no mostró diferencias en el tiempo transcurrido hasta la exacerbación pulmonar o en la proporción de cultivos positivos de Pseudomonas aeruginosa. Un análisis realizado en esta revisión (no ajustado por la edad) mostró menos participantes del grupo de tratamiento cíclico con uno o más aislados de Pseudomonas aeruginosa, odds ratio 0,51 (IC del 95%: 0,31 a 0,28).
Con el uso de GRADE, la calidad de la evidencia de los resultados se disminuyó de moderada a muy baja. Las decisiones de la disminución en la erradicación de la Pseudomonas aeruginosa y la función pulmonar se basaron en la aplicabilidad (participantes en su mayoría niños) y las limitaciones en el diseño de los estudios, con la imprecisión como limitación adicional para la función pulmonar, los parámetros de crecimiento y los efectos adversos.
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