Intervenciones para el tratamiento de la inestabilidad crónica del tobillo

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La inestabilidad crónica del tobillo es frecuente después de un esguince lateral agudo de tobillo. El tratamiento inicial es conservador, ya sea con aparatos ortopédicos o entrenamiento neuromuscular. Sin embargo, si los síntomas persisten y los ligamentos externos del tobillo se alargan o se desgarran, generalmente se considera la cirugía.

Esta revisión incluye diez ensayos pequeños, con deficiencias metodológicas, que incluyeron un total de 388 pacientes con inestabilidad crónica del tobillo. Las limitaciones en el diseño, la realización y el informe de estos ensayos dificultaron la posibilidad de establecer si sus resultados eran válidos.

Tres ensayos compararon entrenamiento neuromuscular y ningún entrenamiento. Estos ensayos encontraron que un programa de entrenamiento neuromuscular parece proporcionar mejoría a corto plazo en la estabilidad funcional. Un ensayo que evaluó el uso de un pedal especial de cicloergómetro halló que no hubo una diferencia importante en cuanto a la función. Sin embargo, ninguno de estos cuatro ensayos realizó el seguimiento de los pacientes después del final del tratamiento.

Cuatro ensayos compararon diferentes tipos de intevención quirúrgica. No se hallaron pruebas suficientes en favor de un procedimiento quirúrgico específico para tratar la inestabilidad crónica del tobillo. Dos ensayos encontraron que, después de la reconstrucción quirúrgica, la rehabilitación funcional temprana les permitió a los pacientes regresar al trabajo y a la actividad deportiva más rápidamente que la inmovilización durante seis semanas.

Conclusiones de los autores: 

El entrenamiento neuromuscular sólo parece efectivo a corto plazo pero se desconoce sí esta ventaja persistiría en el seguimiento a largo plazo. Aunque hay pruebas insuficientes para apoyar una cirugía como superior a otra para la inestabilidad crónica del tobillo, es probable que existan limitaciones para el uso de la tenodesis dinámica. Después de la reconstrucción quirúrgica, la rehabilitación funcional temprana parece ser superior a seis semanas de inmovilización para restaurar antes la función.

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Antecedentes: 

La inestabilidad lateral crónica del tobillo ocurre en 10% a 20% de las personas que han sufrido un esguince agudo de tobillo. La forma inicial de tratamiento es conservadora pero si fracasa y aparece laxitud en el ligamento, se considera la cirugía.

Objetivos: 

Comparar diferentes tratamientos, conservadores o quirúrgicos, para la inestabilidad lateral crónica del tobillo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Lesiones Óseas, Articulares y Musculares (Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL y en las listas de referencias de artículos, todo hasta febrero de 2010.

Criterios de selección: 

Se incluyeron todos los ensayos controlados con asignación aleatoria y cuasialeatoria identificados sobre intervenciones para la inestabilidad lateral crónica de tobillo.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión evaluaron de forma independiente el riesgo de sesgo y extrajeron los datos de cada estudio. Cuando fue adecuado, se combinaron los resultados de los estudios comparables.

Resultados principales: 

Se incluyeron 10 ensayos controlados con asignación aleatoria. Las limitaciones en el diseño, la realización y el informe de estos ensayos dieron lugar a calificaciones de riesgo de sesgo incierto o alto cuando éste se evaluó en relación con la ocultación de la asignación, el cegamiento de los evaluadores de resultados, el informe incompleto y selectivo de los resultados. Sólo fue posible un agrupamiento limitado de los datos.

El entrenamiento neuromuscular fue la base del tratamiento conservador evaluado en cuatro ensayos. El entrenamiento neuromuscular comparado con ningún entrenamiento dio lugar a mejores puntuaciones de la función del tobillo al final de cuatro semanas de entrenamiento (Ankle Joint Functional Assessment Tool [AJFAT] [herramienta de evaluación funcional de la articulación del tobillo]: diferencia de medias [DM] 3,00, IC del 95%: 0,3 a 5,70; un ensayo, 19 participantes; datos del Foot and Ankle Disability Index [FADI] [índice de discapacidad del pie y el tobillo]: DM 8,83, IC del 95%: 4,46 a 13,20; dos ensayos, 56 participantes). El cuarto ensayo (19 participantes) no encontró diferencias significativas en la medida de resultado funcional después de un programa de seis semanas de entrenamiento sobre un cicloergómetro con un pedal bidireccional en comparación con un pedal tradicional unidireccional. Los datos de seguimiento a más largo plazo no estaban disponibles para estos cuatro ensayos.

Cuatro estudios compararon procedimientos quirúrgicos para la inestabilidad crónica del tobillo. Un ensayo (40 participantes) encontró más lesiones nerviosas después de la tenodesis que de la reconstrucción anatómica (cociente de riesgos [CR] 5,50; IC del 95%: 1,39 a 21,71). Un ensayo (99 participantes) que comparó tenodesis dinámica versus estática excluyó 17 pacientes asignados a la tenodesis dinámica porque sus tendones eran demasiado delgados. El mismo ensayo halló que la tenodesis dinámica dio lugar a un mayor número de pacientes con función insatisfactoria (CR 8,62, IC del 95%: 1,97 a 37,77; 82 participantes). Un ensayo que comparó técnicas de reconstrucción de los ligamentos laterales del tobillo (60 participantes) halló que el tiempo de cirugía fue más corto con la técnica de reinserción que con el método de imbricación (DM -9,00 minutos, IC del 95%: -13,48 a -4,52).

Dos ensayos (70 participantes) compararon la movilización funcional con la inmovilización después de la cirugía. Estos ensayos encontraron que la movilización temprana llevó a un regreso más temprano al trabajo (DM -2,00 semanas, IC del 95%: -3,06 a -0,94; 1 ensayo) y a la actividad deportiva (DM -3,00 semanas, IC del 95%: -4,49 a -1,51; un ensayo).

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