Extracción quirúrgica versus retención para el tratamiento de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad

Pregunta de la revisión

Esta revisión, producida por el grupo Cochrane de Salud Oral, procura evaluar los efectos de la extracción comparada con el tratamiento conservador de las muelas de juicio impactadas, a falta de síntomas y sin pruebas de enfermedades locales, en adolescentes y adultos. Ésta es una actualización de una revisión existente publicada en 2012.

Antecedentes

Las muelas de juicio, o terceros molares, generalmente erupcionan en la boca entre los 17 y los 26 años de edad. Son los últimos dientes en erupcionar, y normalmente lo hacen en una posición justo detrás de los últimos dientes permanentes (segundos molares). El espacio para que estos dientes erupcionen puede ser limitado. Las muelas de juicio a menudo no logran erupcionar o erupcionan sólo parcialmente, lo cual con frecuencia se debe a la impactación de las muelas de juicio contra los segundos molares (dientes directamente delante de las muelas de juicio). En la mayoría de los casos, lo anterior se produce cuando los segundos molares bloquean la salida de la erupción de los terceros molares y actúan como una barrera física que impide la erupción completa. Una muela de juicio impactada se denomina asintomática y sin signos de enfermedades cuando no se observan signos y síntomas de enfermedades que afecten las muelas de juicio o las estructuras adyacentes.

Las muelas de juicio impactadas se pueden asociar con inflamación y ulceración de la zona vecina de las encías, daño a las raíces de los segundos molares, caries en los segundos molares, enfermedad de la encía y del hueso alveolar alrededor de los segundos molares y el desarrollo de quistes o tumores. Existe acuerdo general de que la extracción de las muelas de juicio es apropiada si hay signos o síntomas de condiciones patológicas relacionadas con la presencia de estos dientes. Existe menos consenso acerca del tratamiento apropiado de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad.

Características de los estudios

Se realizaron búsquedas en la bibliografía médica hasta mayo de 2016 se encontró un ensayo controlado aleatorio (ECA) y un estudio de cohortes prospectivo para incluir en esta revisión. Estos estudios incluyeron 493 participantes en total. El ECA realizado en un hospital odontológico de Reino Unido incluyó a 77 participantes adolescentes masculinos y femeninos, y el estudio de cohortes realizado en un consultorio dental privado en los EE.UU. incluyó a 416 hombres de 24 a 84 años de edad.

Resultados clave

Las pruebas disponibles son insuficientes para indicar si deben retirarse las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad.

Un estudio en riesgo grave de sesgo aportó pruebas de calidad muy baja que indican que la presencia de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad se asocia con un mayor riesgo de periodontitis (infección de las encías) que afecta al segundo molar adyacente (dientes directamente delante de las muelas de juicio) a largo plazo. En el mismo estudio, no se encontraron pruebas para indicar que la presencia de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad aumente el riesgo de caries que afecte el segundo molar adyacente.

Otro estudio, también en alto riesgo de sesgo, no halló pruebas para indicar que la extracción de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad tiene un efecto sobre el apiñamiento en el arco dental.

Los estudios incluidos no midieron el resultado primario - la calidad de vida relacionada con la salud. Tampoco midieron los resultados secundarios: costos, otros eventos adversos asociados con la retención de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad (pericoronitis, resorción de raíces, formación de quistes, formación de tumores, inflamación/infección) y efectos adversos asociados con la extracción (osteítis alveolar / infección posoperatoria, lesión nerviosa, daño a los dientes adyacentes durante la intervención quirúrgica, hemorragia, osteonecrosis relacionada con la medicación/ radioterapia, inflamación/infección).

Calidad de la evidencia

Las pruebas proporcionadas por los dos estudios incluidos en esta revisión son de calidad baja a muy baja, de manera que no es posible depender de estos resultados. Se necesita con urgencia investigación de alta calidad para apoyar la práctica clínica en esta área. Considerando la ausencia de pruebas disponibles, deben considerarse los valores de los pacientes y la pericia clínica utilizada al tomar decisiones de tratamiento con los pacientes que tienen muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad. Si se toma la decisión de retener las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad, se aconseja la evaluación clínica a intervalos regulares para prevenir resultados indeseables.

Conclusiones de los autores: 

No hay pruebas suficientes disponibles para determinar si deben retirarse las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad. Aunque las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad pueden asociarse con un mayor riesgo de periodontitis que afecta al segundo molar adyacente a largo plazo, las pruebas son de muy baja calidad. Es poco probable que sea factible la realización de ECA bien diseñados que investiguen los efectos a largo plazo y poco frecuentes de la retención y la extracción de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad, en un grupo representativo de individuos. Debido a su ausencia continua, los estudios de cohortes prospectivos a largo plazo de alta calidad pueden aportar pruebas valiosas en el futuro. Debido a la ausencia de pruebas disponibles, deben considerarse los valores de los pacientes y la pericia clínica utilizada para guiar la toma de decisiones compartida con los pacientes que presentan muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad. Si se toma la decisión de retener las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad, se aconseja la evaluación clínica a intervalos regulares para prevenir resultados indeseables.

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Antecedentes: 

La extracción profiláctica de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad es la extracción quirúrgica de las muelas de juicio a falta de síntomas y sin pruebas de enfermedades locales. Las muelas de juicio impactadas pueden asociarse con alteraciones patológicas, como pericoronitis, resorción de raíces, enfermedad ósea alveolar y de las encías (periodontitis), caries y desarrollo de quistes y tumores. Cuando la extracción quirúrgica se realiza en pacientes mayores, aumenta el riesgo de complicaciones posoperatorias, dolor y malestar. Otras razones para justificar la extracción profiláctica de los terceros molares impactados asintomáticos sin signos de enfermedad han incluido: la prevención del apiñamiento tardío del incisivo inferior, previniendo el daño a las estructuras adyacentes como el segundo molar o el nervio alveolar inferior, en preparación para la intervención quirúrgica ortognática, en preparación para la radioterapia o durante los procedimientos para tratar a los pacientes con traumatismo del área afectada. La extracción de las muelas de juicio asintomáticas sin signos de enfermedad es un procedimiento común, y los investigadores deben determinar si las pruebas apoyan esta práctica. Esta revisión es una actualización de una revisión existente, publicada en 2012.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de la extracción comparada con la retención (tratamiento conservador) de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad en adolescentes y adultos.

Estrategia de búsqueda (: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: registro de ensayos del Grupo Cochrane de Salud Oral (Cochrane Oral Health's Trials Register) (hasta el 24 mayo 2016), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) (2016, número 4), MEDLINE Ovid (1946 hasta 24 mayo 2016) y en Embase Ovid (1980 hasta 24 mayo 2016). Se hicieron búsquedas de estudios en curso y no publicados en ClinicalTrials.gov y en la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform hasta el 24 mayo 2016. No se impusieron restricciones de idioma o fecha de publicación en la búsqueda en las bases de datos electrónicas.

Criterios de selección: 

Esta revisión incluye dos estudios. La revisión anterior incluyó un ECA con un diseño de grupos paralelos, que se realizó en el contexto de un hospital odontológico en el Reino Unido; la nueva búsqueda para esta actualización identificó un estudio de cohortes prospectivo realizado en el sector privado en los EE.UU..

Obtención y análisis de los datos: 

Ocho autores de la revisión analizaron los resultados de la búsqueda y evaluaron la elegibilidad de los estudios para la inclusión de acuerdo con los criterios de inclusión de la revisión. Ocho revisores realizaron de forma independiente las evaluaciones del riesgo de sesgo por duplicado. Cuando la información no estaba clara, se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales: 

Resultado primario

Ningún estudio elegible en esta revisión informó los efectos de la extracción en comparación con la retención de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad en la calidad de vida relacionada con la salud

Medidas de resultado secundarias

Sólo se encontraron pruebas de calidad baja a muy baja de los efectos de la extracción en comparación con la retención de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad para un número limitado de medidas de resultado secundarias.

Un estudio de cohortes prospectivo, que informó datos de un subgrupo de 416 participantes masculinos sanos, de 24 a 84 años de edad, comparó el efecto de la ausencia (extracción anterior o agénesis) versus la presencia de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad sobre la periodontitis y la caries asociada con el segundo molar adyacente distal durante un período de seguimiento de tres a más de 25 años. Las pruebas de calidad muy baja indican que la presencia de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad puede asociarse con un mayor riesgo de periodontitis que afecta al segundo molar adyacente a largo plazo. En el mismo estudio, que está en riesgo de sesgo grave, hay pruebas insuficientes para demostrar una diferencia en el riesgo de caries asociado con la presencia o ausencia de las muelas de juicio impactadas.

Un ECA con 164 participantes asignados al azar y 77 participantes adolescentes analizados comparó el efecto de la extracción con la retención de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad en los cambios dimensionales en el arco dental después de cinco años. Los participantes (55% mujeres) habían recibido previamente tratamiento ortodóntico y presentaban muelas de juicio “apiñadas”. No se encontraron pruebas a partir de este estudio, que estuvo en alto riesgo de sesgo, para indicar que la extracción de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad tiene un efecto clínicamente significativo sobre los cambios dimensionales en el arco dental.

Los estudios incluidos no midieron los otros resultados secundarios: costos, otros eventos adversos asociados con la retención de las muelas de juicio impactadas asintomáticas sin signos de enfermedad (pericoronitis, resorción de raíces, formación de quistes, formación de tumores, inflamación/infección) y efectos adversos asociados con la extracción (osteítis alveolar / infección posoperatoria, lesión del nervio, daño a los dientes adyacentes durante la intervención quirúrgica, hemorragia, osteonecrosis relacionada con la medicación/radioterapia, inflamación/infección).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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