Pregunta de la revisión
Esta es una actualización de una revisión Cochrane. Se evaluó la efectividad (reducción de la gravedad, la discapacidad y el dolor) y la seguridad de la toxina botulínica tipo A (TBA) frente a un placebo (un medicamento falso) en personas con postura involuntaria de la cabeza, o distonía cervical.
Antecedentes
La distonía cervical, también llamada tortícolis espasmódica, es un trastorno que provoca una posición anormal de la cabeza involuntaria, no controlable y a menudo dolorosa. Es una afección relativamente poco frecuente (afecta de 57 a 280 personas por millón) que puede ser muy incapacitante y afectar negativamente la calidad de vida de las personas. En la mayoría de los casos, la causa no se conoce y no existe cura. Como habitualmente la distonía cervical es un trastorno a largo plazo, requiere tratamiento a largo plazo.
La toxina botulínica es una poderosa sustancia química natural que puede causar parálisis grave (la incapacidad de mover la parte del cuerpo donde se inyecta) en animales y humanos. También se puede utilizar para tratar muchas afecciones, en particular las que se presentan con contracciones musculares involuntarias como la distonía cervical. La toxina botulínica se administra mediante inyecciones en los músculos que se contraen para producir la mayoría de los síntomas del trastorno. Existen diferentes tipos de toxina botulínica y no todos están disponibles para el tratamiento de las afecciones de salud. La TBA suele considerarse la primera opción de tratamiento en la distonía cervical.
Características de los estudios
Se realizaron búsquedas en la literatura médica hasta julio de 2020. Se hallaron nueve estudios que compararon el tratamiento con TBA con el placebo e incluyeron a un total de 1144 participantes, con una discapacidad moderada debido a la enfermedad. Los participantes permanecieron en la mayoría de los estudios entre 16 y 20 semanas después del tratamiento. La media de edad de los pacientes de los estudios fue 52,8 años y habían presentado distonía cervical, durante un promedio de 4,8 a 12,1 años antes de participar en los ensayos. El 64% de los pacientes de los estudios eran mujeres. Ocho de los nueve ensayos fueron financiados por los fabricantes de los medicamentos, con posibles intereses en los resultados de los estudios.
Resultados clave
Los resultados muestran que una sola sesión de tratamiento mejoró los síntomas de distonía cervical, incluido el dolor, y las autoevaluaciones de los participantes. Sin embargo, también aumentó el riesgo de sufrir un episodio desagradable o indeseable, en particular dificultades para deglutir, cansancio y debilidad cervical. Sólo tres estudios examinaron el impacto de la TBA en la calidad de vida e indicaron algún efecto beneficioso de la TBA.
Certeza de la evidencia
Existe evidencia de certeza moderada de una mejoría general y del dolor, y del riesgo de episodios no deseados. Hay evidencia de certeza alta de que los participantes comunicaron una mejoría autoevaluada y del riesgo de que los participantes no toleraran el tratamiento.
Para ser incluidos en los estudios, los participantes debían tener antecedentes de tratamiento exitoso con TBA. A las personas con ciertos tipos de distonía cervical, en particular los tipos que hacen que la cabeza gire mayormente hacia atrás o hacia adelante, no se les permitió participar en los estudios; se sabe que estas no responden igual de bien al tratamiento con toxina botulínica. Por lo tanto, es posible que las conclusiones de esta revisión no se apliquen a todas las personas con distonía cervical.
No es posible establecer conclusiones sobre los efectos a largo plazo de la TBA para esta afección.
Hay evidencia de certeza moderada de que una sola sesión de tratamiento con TBA dio como resultado una reducción clínicamente relevante de la incapacidad específica de la distonía cervical y el dolor, y de certeza alta de que se tolera bien, en comparación con el placebo. Hay evidencia de certeza moderada de que las personas tratadas con TBA tienen un mayor riesgo de desarrollar eventos adversos, sobre todo disfagia, debilidad cervical y fatiga o debilidad difusas. No hay datos de ECA que evalúen la efectividad ni la seguridad de los ciclos de inyección de TBA repetidos. No hay evidencia a partir de ECA que permita adoptar conclusiones definitivas sobre los intervalos de tratamiento y las dosis óptimas, la utilidad de las técnicas de orientación para la inyección, el impacto en la calidad de vida o la duración del efecto del tratamiento.
Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2005. La distonía cervical es la forma más común de distonía focal, y es un trastorno del movimiento muy incapacitante, que se caracteriza por una postura involuntaria, generalmente dolorosa, de la cabeza. Actualmente, la toxina botulínica tipo A (TBA) se considera el tratamiento de primera línea para esta afección.
Comparar la eficacia, seguridad y tolerabilidad de la TBA versus placebo en personas con distonía cervical.
En julio de 2020 se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos del movimiento (Cochrane Movement Disorders), CENTRAL, MEDLINE, Embase, en las listas de referencias de los artículos y en los resúmenes de congresos. Todos los elementos de la búsqueda, sin restricciones de idioma, se ejecutaron por última vez en julio de 2020.
Ensayos aleatorizados doble ciego, paralelos, controlados con placebo (ECA) que compararan TBA versus placebo en adultos con distonía cervical.
Dos autores de la revisión, de forma independiente, evaluaron los registros, seleccionaron los estudios incluidos, extrajeron los datos mediante un formulario de papel y evaluaron el riesgo de sesgo. Los desacuerdos se resolvieron mediante consenso o consulta con un tercer autor de la revisión. Para comparar la TBA versus placebo se realizaron metanálisis con el modelo de efectos aleatorios para calcular los efectos agrupados y los intervalos de confianza del 95% (IC del 95%) correspondientes. Además, se realizaron análisis de subgrupos planificados de antemano según la dosis de TBA utilizada, la formulación de TBA utilizada y el uso (o no) de orientación para las inyecciones de TBA. El desenlace principal de eficacia fue la mejora del deterioro específico de la distonía cervical. El desenlace principal de seguridad fue la proporción de participantes con cualquier evento adverso.
Se incluyeron nueve ECA con riesgo de sesgo general moderado, que incluyeron 1144 participantes con distonía cervical. En siete estudios se excluyeron los participantes con respuestas más deficientes al tratamiento con TBA, por lo que se incluyó una población enriquecida con una mayor probabilidad de beneficiarse de este tratamiento. Sólo un ensayo contó con fuentes de financiación independientes. En todos los ECA se evaluó el efecto de una sola sesión de tratamiento con TBA, utilizando dosis de 150 U a 500 U de onabotulinumtoxinA (Botox), 120 U a 240 U de incobotulinumtoxinA (Xeomin) y 250 U a 1000 U de abobotulinumtoxinA (Dysport).
La TBA resultó en una mejora de moderada a grande desde el estado clínico inicial del participante, según la evaluación de los investigadores, con una reducción media de 8,09 puntos en la Toronto Western Spasmodic Torticollis Rating Scale (puntuación total de la TWSTRS) a la cuarta semana después de la inyección (IC del 95%: 6,22 a 9,96; I² = 0%) en comparación con el placebo. Esto correspondió, de media, con una mejoría del 18,4% a partir del inicio. La diferencia de medias (DM) en la subpuntuación del dolor de la TWSTRS en la cuarta semana fue de 2,11 (IC del 95%: 1,38 a 2,83; I² = 0%) en comparación con el placebo. En general, tanto los participantes como los médicos informaron de una mejora en el estado clínico subjetivo. No estuvo claro si los abandonos debidos a eventos adversos difirieron (razón de riesgos [RR] 2,51; IC del 95%: 0,42 a 14,94; I² = 0%). No obstante, el tratamiento con TBA aumentó el riesgo de experimentar un evento adverso (RR 1,23; IC del 95%: 1,05 a 1,43; I² = 28%). La debilidad cervical (14%; RR 3,40; IC del 95%: 1,19 a 9,71; I² = 15%), la disfagia (11%; RR 3,19; IC del 95%: 1,79 a 5,70; I² = 0%) y la fatiga o debilidad difusas (8%; RR 1,80; IC del 95%: 1,10 a 2,95; I² = 0%) fueron los eventos adversos más habituales relacionados con el tratamiento. El tratamiento con TBA dio lugar a una disminución del riesgo de abandono. Existe evidencia de certeza moderada de todos los desenlaces mencionados anteriormente, a excepción de la evaluación subjetiva y la tolerabilidad, para los que se tiene una confianza alta en la evidencia.
No se encontró evidencia que apoyara la existencia de una clara relación dosis-respuesta entre la TBA y la mejora de la incapacidad específica por distonía cervical, una diferencia entre las formulaciones de TBA, ni una variación con el uso de la inyección guiada por EMG para los desenlaces de eficacia.
Debido a la heterogeneidad clínica, no se agruparon los datos relativos a la calidad de vida relacionada con la salud, la duración del efecto clínico o el desarrollo de falta de respuesta secundaria.
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