Antirretrovirales para la reducción del riesgo de transmisión materno-infantil de la infección por VIH

A finales de 2009, se calculó que 2 500 000 de niños menores de 15 años de edad convivían con el VIH/SIDA (WHO 2011). La mayoría de estos niños contrajo la infección como resultado de la transmisión materno-infantil durante el embarazo, el trabajo de parto o la lactancia materna. Los fármacos antirretrovirales administrados a la madre con infección por VIH o a su hijo durante el embarazo, el trabajo de parto o la lactancia materna pueden reducir la transmisión materno-infantil del VIH. El objetivo de esta revisión es determinar si un régimen de fármacos antirretrovirales da lugar una reducción significativa en la transmisión del VIH durante el embarazo y el trabajo de parto sin efectos secundarios graves.

Los 25 ensayos elegibles para esta revisión incluyeron 18 901 participantes. Los ensayos incluidos compararon el uso de antirretrovirales versus placebo, regímenes más prolongados versus regímenes más cortos con los mismos antirretrovirales, y regímenes antirretrovirales que utilizaron diferentes fármacos y diferentes combinaciones. Esta revisión de ensayos halló que los ciclos cortos de ciertos fármacos antirretrovirales son efectivos para reducir la transmisión maternoinfantil del VIH, aunque no se asocian con ninguna preocupación sobre la seguridad a corto plazo.

Conclusiones de los autores: 

Un régimen que combina antirretrovirales triples es más efectivo para la prevención de la transmisión del VIH de las madres a los neonatos. El riesgo de eventos adversos tanto en la madre y como en el neonato parece bajo a corto plazo aunque la combinación antirretroviral óptima y el momento óptimo para iniciar este tratamiento y maximizar la eficacia de la prevención sin comprometer la salud de la madre o del neonato siguen siendo poco claros.

Los ciclos cortos de fármacos antirretrovirales también son efectivos para reducir la transmisión maternoinfantil del VIH y no se asocian con preocupaciones sobre la seguridad a corto plazo. La ZDV administrada a las madres durante el período prenatal, seguida de ZDV+3TC intraparto y después del parto durante una semana, y una única dosis de NVP administrada a los lactantes en el plazo de las 72 horas desde el parto y ZDV durante una semana, pueden ser sumamente efectivas al considerar los ciclos antirretrovirales cortos. Cuando las mujeres con infección por VIH se presentan tardíamente para el parto, la profilaxis postexposición con una dosis única de NVP inmediatamente después del parto más ZDV durante las primeras seis semanas después del parto es beneficiosa. Las implicaciones a largo plazo de la aparición de mutaciones resistentes después del uso de estos regímenes, especialmente los que contienen Nevirapina, requieren estudio adicional.

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Antecedentes: 

Los fármacos antirretrovirales reducen la replicación viral y pueden reducir la transmisión materno-infantil del VIH mediante la disminución de la carga viral plasmática en las mujeres embarazadas o mediante la profilaxis postexposición en los neonatos. En los países del primer mundo, el tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) que en general incluye estos fármacos, ha reducido las tasas de transmisión maternoinfantil a cerca del 1% a 2%, aunque el TARGA no siempre está disponible en los países de ingresos bajos y medios. En estos países, se suministran diversos regímenes antirretrovirales, más sencillos y menos costosos, a las mujeres embarazadas, a los neonatos o a ambos.

Objetivos: 

Determinar si, y en qué medida, los regímenes antirretrovirales dirigidos a reducir el riesgo de transmisión materno-infantil de la infección por VIH logran una disminución clínicamente útil en el riesgo de transmisión, y cuales son los efectos de estas intervenciones en cuanto a la mortalidad y morbilidad sobre la madre y su hijo.

Estrategia de búsqueda (: 

Se procuró identificar todos los estudios pertinentes sin restricciones de idioma ni de estado de publicación mediante búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo de Revisión Cochrane de SIDA/VIH (Cochrane HIV/AIDS Review Group Trials Register), Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE y AIDSearch y en los resúmenes de congresos pertinentes. Se estableció contacto con las organizaciones de investigación y con los expertos en el área para obtener estudios no publicados y en curso. La estrategia de búsqueda original de la revisión se realizó en 2002, se actualizó en 2006 y de nuevo en 2009.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados con asignación aleatoria de cualquier régimen antirretroviral dirigido a reducir el riesgo de transmisión maternoinfantil de la infección por VIH en comparación con placebo o ningún tratamiento, o en comparación con otro régimen antirretroviral.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores seleccionaron de forma independiente los ensayos relevantes, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Para las medidas de resultado primarias, se utilizó el análisis de supervivencia para estimar la probabilidad de los lactantes de contraer la infección por VIH (la proporción observada) en varios puntos temporales específicos y se calculó la eficacia en un momento específico como la reducción relativa en la proporción de infectados. La eficacia, en un momento específico, es definida como la fracción preventiva en el grupo expuesto en comparación con el grupo de referencia, que es la reducción relativa de la proporción de infectados: 1-(Re/Rf). Para los estudios en los que no se calculó la eficacia e intervalos de confianza, se calcularon los intervalos de confianza aproximados para la eficacia mediante el uso de los métodos recomendados. Para el análisis de los resultados que no se basan en los análisis de supervivencia, se presenta el riesgo relativo para cada resultado del ensayo basado en el número de participantes asignados al azar. No se realizó ningún metanálisis debido a que ningún ensayo evaluó regímenes farmacológicos idénticos.

Resultados principales: 

Se incluyeron 25 ensayos con 18 901 participantes con una mediana del tamaño de la muestra del ensayo de 627 que varió de 50 a 1 844 participantes en esta actualización. Veintidós ensayos asignaron al azar a las madres (18 antes del parto y cuatro en trabajo de parto) y siguieron a sus lactantes, y tres ensayos asignaron al azar a los lactantes. El primer ensayo comenzó en abril de 1991 y evaluó la zidovudina (ZDV) versus placebo y desde entonces, se modificó el tipo, la dosificación y la duración de los fármacos a comparar en cada ensayo posterior. Los resultados se presentan estratificados por régimen y tipo de alimentación.

Antirretrovirales versus placebo

En poblaciones en lactancia, tres ensayos hallaron que:

La ZDV administrada a las madres con 36 a 38 semanas de gestación, durante el trabajo de parto y durante siete días después del parto redujo significativamente la infección por VIH a las cuatro a ocho semanas (eficacia 32%; IC del 95%: 1,50 a 62,50), tres a cuatro meses (eficacia 33,07%; IC del 95%: 5,57 a 60,57), seis meses (eficacia 34,55%; IC del 95%: 9,05 a 60,05), 12 meses (eficacia 34,31%; IC del 95%: 9,30 a 59,32) y 18 meses (eficacia 29,74%; IC del 95%: 2,73 a 56,75).

La ZDV administrada a las madres con 36 semanas de gestación y durante el trabajo de parto redujo de forma significativa la infección por VIH a las cuatro a ocho semanas (eficacia 43,78%; IC del 95%: 8,78 a 78,78) y a los tres a cuatro meses (eficacia 36,95%; IC del 95%: 2,94 a 70,96) aunque no en el momento del nacimiento.

La ZDV más lamivudina (3TC) administrada a las madres con 36 semanas de gestación, durante el trabajo de parto y durante siete días después del parto y a los neonatos durante los primeros siete días después del nacimiento (PETRA “régimen A”) redujo significativamente la infección por VIH (eficacia 62,75%; IC del 95%: 40,76 a 84,74) y una variable de evaluación combinada de infección por VIH o muerte (eficacia 61,33%; IC del 95%: 41,34 a 81,32) a las cuatro a ocho semanas aunque estos efectos no se mantuvieron a los 18 meses.

La ZDV más 3TC administrada a las madres desde el inicio del trabajo de parto hasta siete días después del parto y a los neonatos durante los primeros siete días después del nacimiento (PETRA "régimen B") redujo significativamente la infección por VIH (eficacia 41,83%; IC del 95%: 12,82 a 70,84) y la infección por VIH o la muerte a las cuatro a ocho semanas (eficacia 35,91%; IC del 95%: 8,41 a 63,41) aunque los efectos no se mantuvieron a los 18 meses.

La ZDV más 3TC administrada a las madres sólo durante el trabajo de parto (PETRA "régimen C") sin ningún tratamiento para los neonatos no redujo el riesgo de infección por VIH a las cuatro a ocho semanas o a los 18 meses.

En las poblaciones sin lactancia materna, tres ensayos hallaron que:

La ZDV administrada a las madres con 14 a 34 semanas de gestación y durante el trabajo de parto y a los neonatos durante las primeras seis semanas después del nacimiento redujo significativamente la infección por VIH en los neonatos a los 18 meses (eficacia 66,22%; IC del 95%: 33,94 a 98,50).

La ZDV administrada a las madres con 36 semanas de gestación y durante el trabajo de parto sin ningún tratamiento para los neonatos ("régimen Thai-CDC") redujo significativamente la infección por VIH a las cuatro a ocho semanas (eficacia 50,26%; IC del 95%: 13,80 a 86,72) aunque no en el momento del nacimiento

La ZDV administrada a las madres con 38 semanas de gestación y durante el trabajo de parto sin ningún tratamiento para los neonatos no influyó en la transmisión del VIH a los seis meses.

Régimen prolongado versus régimen corto con el mismo antirretroviral

Un ensayo en una población en lactancia halló que:

La ZDV administrada a las madres durante el trabajo de parto y a los neonatos durante los primeros tres días después del nacimiento en comparación con la ZDV administrada a las madres con 36 semanas y durante el trabajo de parto (similar al "Thai-CDC"), dio lugar a tasas de infección por VIH que no difirieron de forma significativa con las del momento del nacimiento, cuatro a ocho semanas, tres a cuatro meses, seis meses y 12 meses.

Tres ensayos en las poblaciones sin lactancia materna hallaron que:

La ZDV administrada a las madres con 28 semanas de gestación y durante el trabajo de parto, y a los lactantes durante los primeros tres días después del nacimiento en comparación con la ZDV administrada a las madres con 35 semanas de gestación y en el trabajo de parto, y a los lactantes desde del nacimiento hasta las seis semanas, redujo significativamente la tasa de infección por VIH a los seis meses (eficacia 45,35%; IC del 95%: 1,39 a 89,31) aunque en comparación con el mismo régimen de ZDV administrada a las madres con 28 semanas de gestación y en el trabajo de parto, y a los lactantes desde el nacimiento hasta las seis semanas, no dio lugar a una diferencia estadísticamente significativa en la infección por VIH a los seis meses. La ZDV administrada a las madres con 35 semanas de gestación durante el trabajo de parto y a los neonatos durante los primeros tres días después del nacimiento se consideró ineficaz para reducir las tasas de transmisión y este régimen fue interrumpido.

Un ciclo prenatal/intraparto de ZDV usado para una mediana de 76 días, comparado con un régimen de ZDV prenatal/intraparto usado para una mediana de 28 días sin ningún tratamiento para los neonatos en cualquiera de los grupos, no produjo tasas de infección por VIH significativamente diferentes a las del momento del nacimiento y a las de los tres a cuatro meses.

En un programa en el que las madres recibieron de forma sistemática ZDV en el tercer trimestre de embarazo y en el que los lactantes recibieron un tratamiento de una semana con ZDV, una dosis única de nevirapina (NVP) administrada a las madres en trabajo de parto y a los neonatos poco después del nacimiento, en comparación con una dosis única de NVP administrada sólo a las madres, sólo produjo tasas de infección por VIH que no fueron significativamente diferentes a las del momento del nacimiento y a los seis meses. Sin embargo la reducción del riesgo de infección por VIH o la muerte a los seis meses tuvo significación marginal (eficacia 45%; IC del 95%: -4 a 94).

Regímenes antirretrovirales que utilizaron diferentes fármacos y duraciones del tratamiento

En poblaciones en lactancia, tres ensayos hallaron que:

Una dosis única de NVP administrada a las madres al comienzo del trabajo de parto más una dosis única de NVP administrada a los neonatos inmediatamente después del nacimiento ("régimen HIVNET 012"), en comparación con la ZDV administrada a las madres durante el trabajo de parto y a los neonatos durante una semana después del nacimiento, produjo tasas inferiores de infección por VIH a las cuatro a ocho semanas (eficacia 41%; IC del 95%: 11,84 a 70,16), tres a cuatro meses (eficacia 38,91%; IC del 95%: 11,24 a 66,58), 12 meses (eficacia 35,98 [9,25; 62,71] 36%; IC del 95%: 8,56 a 63,44) y 18 meses (eficacia 39,15%; IC del 95%: 13,81 a 64,49). Además, el régimen de NVP redujo significativamente el riesgo de infección por VIH o la muerte a las cuatro a ocho semanas (eficacia 41,74%; IC del 95%: 14,30 a 69,18), tres a cuatro meses (eficacia 40%; IC del 95%: 14,34 a 65,66), 12 meses (eficacia 32,17%; IC del 95%: 8,51 a 55,83) y 18 meses (eficacia 32,57 [9,93; 55,21] 33%; IC del 95%: 9,93 a 55,21).

El "régimen HIVNET 012" más ZDV administrado a los lactantes durante una semana después del nacimiento, comparado con el "régimen HIVNET 012" solo, no produjo una diferencia estadísticamente significativa en la infección por VIH a las cuatro a ocho semanas.

Una dosis única de NVP administrada a los neonatos inmediatamente después del nacimiento más ZDV administrada a los neonatos durante una semana después del nacimiento, en comparación con una dosis única de NVP administrada a los neonatos, sólo redujo significativamente la tasa de infección por VIH a las cuatro a ocho semanas (eficacia 36,79%; IC del 95%: 3,57 a 70,01).

Cinco ensayos en las poblaciones sin lactancia materna hallaron que:

En una población en la que las madres recibieron los ARV "estándar" para la infección por VIH, una dosis única de NVP administrada a las madres en trabajo de parto más una dosis única de NVP administrada a los neonatos inmediatamente después del nacimiento ("régimen HIVNET 012"), en comparación con placebo, no produjo una diferencia estadísticamente significativa en las tasas de infección por VIH en el momento del nacimiento y a las cuatro a ocho semanas.

El "régimen Thai CDC" en comparación con el "régimen HIVNET 012" no produjo a una diferencia significativa en la infección por VIH a las cuatro a ocho semanas.

Una dosis única de NVP administrada a los neonatos inmediatamente después del nacimiento, en comparación con ZDV administrada a los neonatos durante las primeras seis semanas después del nacimiento, no produjo una diferencia significativa en las tasas de infección por VIH a las cuatro a ocho semanas y a los tres a cuatro meses.

ZDV más 3TC administrados a las madres en trabajo de parto y durante una semana después del parto y a los lactantes durante una semana después del nacimiento (similar al "régimen PETRA B"), en comparación con NVP administrada a las madres en trabajo de parto e inmediatamente después del parto más una dosis única de NVP a los neonatos inmediatamente después del nacimiento (similar al "régimen HIVNET 012"), no produjo una diferencia significativa en la tasa de infección por VIH a las cuatro a ocho semanas.

Una evaluación de diversos fármacos antirretrovirales administrados a las madres con 34 a 36 semanas de gestación y durante el trabajo de parto con la administración de los mismos fármacos a los neonatos durante seis semanas después del nacimiento: estavudina (d4T) versus ZDV, didanosina (ddI) versus ZDV y d4T más ddI versus ZDV no produjo ninguna diferencia estadísticamente importante en las tasas de infección por VIH en el momento del nacimiento, cuatro a ocho semanas, tres a cuatro meses y seis meses.

Regímenes TRIPLES versus otros regímenes

Dos ensayos compararon un régimen de tres antirretrovirales administrados a la madre, a los que se hace referencia como TRIPLES, con otros regímenes.

En una población en lactancia, un ensayo del régimen TRIPLE iniciado a las 34 semanas en comparación con ZDV sola durante el mismo período hasta el trabajo de parto, cuando se agregó una dosis única de NVP, encontró que no hubo ningún neonato con infección por el VIH en el momento del nacimiento en ninguno de los grupos, y a los seis meses después del parto no hubo diferencias estadísticamente significativas en la infección por VIH entre los grupos (eficacia -84,62%, IC del 95%: -490,35 a 321,11). Los lactantes en el grupo de régimen TRIPLE no recibieron fármacos mientras que los del grupo de ZDV recibieron una dosis única de NVP en el momento del nacimiento.

En una población sin lactancia materna, un ensayo comparó una combinación de regímenes TRIPLES basados en el inhibidor de la proteasa de lopinavir/ritonavir, ZDV y lamivudina desde las semanas 26 a 34 de gestación hasta los seis meses después del parto con un régimen más corto de ZDV desde la semana 28 a 36, luego ZDV y 3TC y una dosis única de NVP al inicio del trabajo de parto, seguida de ZDV y 3TC durante una semana después del parto. Los lactantes de ambos grupos recibieron una dosis única de NVP dentro de las 72 horas desde el parto y ZDV durante una semana. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos en la infección por VIH en el momento del nacimiento (eficacia 18,18%, IC del 95%: -83,48 a 119,84) o a las cuatro a ocho semanas (eficacia 31,25%, IC del 95%: -29,29 a 91,79). A los seis meses, la infección por VIH fue mayor aunque no aumentó de forma estadísticamente significativa en el grupo sin régimen TRIPLE (eficacia 42,35%, IC del 95%: -0,57 a 85,27). A los 12 meses la infección por VIH fue estadística y significativamente mayor en el grupo sin régimen TRIPLE (eficacia = 42,11%, IC del 95%: 0,66 a 83,56). A los seis meses, la infección por VIH o la incidencia de la muerte siguió siendo mayor en el grupo sin régimen TRIPLE (RR 34,13; IC del 95%: -0,29 a 68,55), y a los 12 meses esta diferencia fue estadísticamente significativa (RR 36,20; IC del 95%: 5,92 a 66,48).

Régimen TRIPLE versus régimen TRIPLE

En una población en lactancia, un ensayo comparó dos regímenes antirretrovirales triples combinados entre sí, es decir abacavir, lamivudina y ZDV con lopinavir/ritonavir y ZDV y lamivudina en la madre con 26 a 34 semanas de gestación y durante seis meses después del parto. Los lactantes de ambos grupos recibieron una dosis única de NVP y un mes de ZDV. Este ensayo no encontró ninguna diferencia significativa en las tasas de infección por VIH en el momento del nacimiento (eficacia -189,47%; IC del 95%: -715,29 a 336,35) con una incidencia a los seis meses que siguió siendo no significativa y tasas de transmisión muy bajas (< 1%).

Efectos adversos

La incidencia de eventos graves o potencialmente fatales no fue significativamente diferente en ninguno de los ensayos incluidos en esta revisión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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