Antiagregantes plaquetarios y anticoagulantes para pacientes con válvulas cardíacas protésicas

Después del reemplazo de una válvula cardíaca, se usan con frecuencia anticoagulantes orales (que disminuyen la viscosidad de la sangre) para evitar que se formen coágulos sanguíneos en la válvula. Estos coágulos sanguíneos pueden obstruir el flujo sanguíneo a través de la válvula o desprenderse y provocar un accidente cerebrovascular. Los medicamentos que disminuyen la viscosidad sanguínea, como los cumarínicos, reducen el riesgo de estos resultados y necesitan una monitorización cuidadosa. Los medicamentos que afectan las plaquetas, como la aspirina, no son efectivos solos, pero pueden añadir beneficios a los medicamentos que reducen la viscosidad sanguínea. La revisión actualizada de 13 ensayos encontró que los anticoagulantes orales y los medicamentos antiagregantes plaquetarios fueron más efectivos que los anticoagulantes solos. El agregado de medicamentos antiagregantes plaquetarios a los anticoagulantes aumenta el riesgo de hemorragia en alrededor del 50%. La aspirina en dosis baja (menos de 100 mg diarios) puede asociarse con el menor riesgo de hemorragia. Sin embargo, en general la calidad de los ensayos incluidos tendió a ser baja, lo cual posiblemente reflejó la época en que se realizó la mayoría de los ensayos (años setenta y años ochenta, cuando metodología de los ensayos era menos avanzada).

Conclusiones de los autores: 

La adición del tratamiento antiagregante plaquetario, sea dipiridamol o aspirina a bajas dosis, a los anticoagulantes orales, disminuye el riesgo de embolismo sistémico o muerte entre pacientes con válvulas cardíacas protésicas. El riesgo de sangrado importante aumenta con el tratamiento antiagregante plaquetario. Estos resultados se aplican a los pacientes con válvulas protésicas mecánicas o a aquellos con válvulas biológicas e indicadores de alto riesgo, como fibrilación auricular o eventos tromboembólicos previos. La efectividad y seguridad de bajas dosis de aspirina (100 mg diarios) parecen ser similares a dosis mayores de aspirina y dipiridamol. En general, la calidad de los ensayos incluidos tendió a ser baja, lo cual posiblemente reflejó la época en que se realizó la mayoría de los ensayos (años setenta y años ochenta, cuando la metodología de los ensayos era menos avanzada).

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Antecedentes: 

Los pacientes con válvulas cardíacas protésicas tienen un riesgo mayor de trombosis y tromboembolia arterial. Para disminuir este riesgo, se han utilizado los anticoagulantes orales solos o conjuntamente con medicamentos antiagregantes plaquetarios. Un aspecto importante es la efectividad y seguridad de esta última estrategia.

Objetivos: 

Ésta es una actualización de una revisión anterior; el objetivo fue crear una síntesis válida de todos los datos disponibles y metodológicamente sólidos para llevar a cabo una evaluación adicional de la seguridad y eficacia del tratamiento anticoagulante y de los anticoagulantes orales combinados en comparación con la monoterapia con anticoagulantes orales en pacientes con válvulas cardíacas protésicas.

Estrategia de búsqueda (: 

Se actualizaron las búsquedas anteriores desde 2003 a 2010 el 16 de enero 2013 y se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library (2012, número 12), MEDLINE (OVID, 1946 hasta enero, semana 1, 2013), y en EMBASE (OVID, 1980 hasta 2013, semana 2). También se consideraron las listas de referencias de informes individuales, artículos de revisión, metanálisis y declaraciones de consenso. Se incluyeron informes publicados en cualquier idioma o en forma de resumen.

Criterios de selección: 

Todos los informes de ensayos clínicos con asignación aleatoria que compararon anticoagulantes orales en dosis estándar con anticoagulantes orales en dosis estándar y tratamiento antiagregante plaquetario en pacientes con una o más válvulas cardíacas protésicas.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente llevaron a cabo la estrategia de búsqueda, evaluaron la inclusión de los ensayos y la calidad de los estudios y extrajeron los datos. Se obtuvo información sobre los efectos adversos a partir de los ensayos.

Resultados principales: 

Se ha identificado un nuevo estudio y se ha incluido en esta actualización. En total, 13 estudios con 4122 participantes fueron incluidos en esta actualización de la revisión. Los años de publicación abarcaron desde 1971 a 2011. Comparado con la anticoagulación sola, el agregado de un agente antiplaquetario redujo el riesgo de eventos tromboembólicos (odds ratio [OR] 0,43; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,32 a 0,59; p < 0,00001) y la mortalidad total (OR 0,57; IC del 95%: 0,42 a 0,78; P = 0,0004). La aspirina y el dipiridamol redujeron estos eventos de manera similar. El riesgo de hemorragia grave aumentó cuando se agregaron los agentes plaquetarios a los anticoagulantes orales (OR 1,58; IC del 95%: 1,14 a 2,18; P = 0,006).

Para la hemorragia grave, no hubo evidencia de heterogeneidad entre la aspirina y el dipiridamol, ni en la comparación de los ensayos realizados antes y después de 1990, aproximadamente en el momento en que se estaba implementando la estandarización de los anticoagulantes con la razón internacional normalizada. Una dosis diaria inferior de aspirina (< 100 mg) puede asociarse con un riesgo inferior de hemorragia grave en comparación con las dosis más altas.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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