¿Son los medicamentos anticonvulsivos tratamientos eficaces y seguros para el síndrome de Lennox-Gastaut?

¿Por qué es importante esta pregunta?

El síndrome de Lennox-Gastaut (LGS) es un tipo grave de epilepsia que afecta principalmente a los niños. El síntoma principal del LGS es la frecuencia y los múltiples tipos de crisis. Las crisis están causadas por picos repentinos e incontrolados de actividad eléctrica anómala en el cerebro. Las crisis son difíciles de tratar con medicamentos anticonvulsivos. Para intentar detener las crisis se administran muchos medicamentos anticonvulsivos diferentes. A menudo se administran dos o tres medicamentos anticonvulsivos al mismo tiempo, lo que se conoce como polifarmacia. No está claro qué medicamentos son más eficaces. La mayoría de las personas con LGS también presentan dificultades de aprendizaje y de conducta.

¿Cómo se identificó y evaluó la evidencia?

Se buscó en la literatura médica los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que analizaran los efectos de los medicamentos anticonvulsivos para el tratamiento del LGS. Se incluyó cualquier ECA que comparara los medicamentos anticonvulsivos, ya sea como monoterapia o como tratamiento complementario (adyuvante), con placebo (tratamiento simulado), ningún tratamiento u otro tipo de tratamiento. A continuación se compararon los resultados de los ECA encontrados y se resumió la evidencia de todos los estudios. La confianza en la "certeza" de la evidencia se calificó sobre la base de factores como los métodos y el tamaño de los estudios, así como la consistencia de los hallazgos entre ellos.

Características de los estudios

Esta revisión incluyó 11 ensayos (1277 participantes, que incluyeron niños, adolescentes y adultos). Los ensayos duraron entre unas 11 semanas y 112 semanas después de la asignación al azar. Ninguno de los ensayos incluidos comparó un medicamento anticonvulsivo por sí solo con otro tratamiento. Dos ensayos compararon regímenes de cannabidiol (medicina con cannabis) con regímenes de placebo (396 niños y adolescentes solamente). Un ensayo comparó un régimen de cinromida complementaria con un régimen de placebo complementario (56 niños y adolescentes solamente). Un ensayo comparó un régimen de clobazam complementario con un régimen de placebo complementario (238 participantes). Un ensayo comparó un régimen de felbamato complementario con un régimen de placebo complementario (73 participantes). Dos ensayos compararon regímenes de lamotrigina complementaria con regímenes de placebo complementario (186 participantes). Dos ensayos compararon regímenes de rufinamida complementaria con regímenes de placebo complementario (197 participantes). Un ensayo comparó un régimen de rufinamida complementaria con un régimen de otro medicamento anticonvulsivo (37 participantes). Un ensayo comparó un régimen de topiramato complementario con un régimen de placebo complementario (98 participantes).

La mayoría de la evidencia de esta revisión estaba relacionada con personas de países de ingresos medios o altos y, cuando se informó, con participantes de etnia blanca.

Resultados y certeza de la evidencia

Se encontró evidencia de certeza alta de que la lamotrigina complementaria aumentó el número de participantes con al menos una reducción del 50% en el número promedio de crisis notificadas. También se encontró evidencia de certeza baja de que la lamotrigina complementaria podría haber reducido el número de participantes con eventos adversos que provocaron la interrupción del estudio en comparación con el placebo complementario.

Se encontró evidencia de certeza alta de que la rufinamida complementaria aumentó el número de participantes con al menos una reducción del 50% en el número promedio de crisis notificadas, en comparación con el placebo complementario. También se encontró evidencia de certeza baja de que la rufinamida complementaria, en comparación con el placebo complementario u otro medicamento anticonvulsivo no especificado, podría dar lugar a poca o ninguna diferencia en el efecto sobre la reducción del número de participantes con eventos adversos que provocan la interrupción del estudio.

El topiramato complementario podría haber aumentado el número de participantes con al menos una reducción del 75% en el número promedio de crisis notificadas, y probablemente dio lugar a poca o ninguna diferencia en el número de eventos adversos que provocaron la interrupción del estudio, en comparación con el placebo complementario (evidencia de certeza baja).

El felbamato complementario (fase de tratamiento) podría haber dado lugar a poca o ninguna diferencia en cuanto a la notificación de ausencia de crisis y a los episodios adversos que provocaron la interrupción del estudio en comparación con el placebo complementario (evidencia de certeza baja). Sin embargo, se encontró que cuando las convulsiones se registraron en un ámbito de investigación, el felbamato complementario podría dar lugar a un aumento en la ausencia de convulsiones en comparación con el placebo complementario (evidencia de certeza baja).

No se sabe con certeza si otros tratamientos farmacológicos complementarios, incluidos el cannabidiol, la cinromida y el clobazam, redujeron todos los tipos de crisis, porque este desenlace no se informó o tenía evidencia de certeza muy baja. Se encontró evidencia de certeza alta de que el cannabidiol y el clobazam complementarios aumentaron el número de participantes con eventos adversos que provocaron la interrupción del estudio, en comparación con el placebo complementario. No se encontró evidencia de eventos adversos que provocaran la interrupción del estudio en la comparación de cinromida complementaria con placebo complementario.

La evidencia está actualizada hasta marzo de 2020.

Conclusiones de los autores: 

En la actualidad se carece de ECA de monoterapia y de comparación directa de los FAC complementarios. Sin embargo, se encontró evidencia de certeza alta de la reducción general de las crisis con lamotrigina y rufinamida complementarias, con evidencia de certeza baja en el caso de los EA que provocan la interrupción del estudio en comparación con el placebo u otro FAC complementario. La evidencia para otros FAC complementarios en el cese o la reducción general de las crisis fue de certeza baja a muy baja, con evidencia de alta a baja certeza en el caso de los EA que provocan la interrupción del estudio.

Los estudios futuros deben considerar informar acerca de los desenlaces de reducción general de las crisis (aplicando dispositivos de detección automática de crisis), el impacto en el desarrollo, la cognición y el comportamiento; también deben investigar la eficacia específica de los FAC en función de la edad y dirigirse a las etiologías subyacentes.

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Antecedentes: 

El síndrome de Lennox-Gastaut (LGS) es un síndrome epiléptico específico de la edad que se caracteriza por múltiples tipos de crisis, incluidas las crisis atónicas. El LGS tiene un electroencefalograma característico, aparece antes de los ocho años y se asocia con la farmacorresistencia.

Esta es una versión actualizada de la revisión Cochrane publicada en 2013.

Objetivos: 

Evaluar la eficacia y la tolerabilidad de los fármacos anticonvulsivos (FAC) para el LGS.

Métodos de búsqueda: 

El 2 de marzo de 2020 se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane de estudios (CRS Web) y en MEDLINE (Ovid, 1946 hasta el 28 de febrero de 2020). El CRS Web incluye ensayos controlados aleatorizados (ECA) o cuasialeatorizados del Registro Cochrane central de ensayos controlados (CENTRAL); los Registros especializados de los Grupos de revisión Cochrane, incluido el Grupo Cochrane de Epilepsia (Cochrane Epilepsy Group); PubMed; Embase; ClinicalTrials.gov; y la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos de la Organización Mundial de la Salud (ICTRP). No se impusieron restricciones de idioma. Se estableció contacto con empresas farmacéuticas y compañeros del área para buscar cualquier estudio no publicado o en curso.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ECA, incluidos los ensayos cruzados (cross-over), de FAC para el LGS en niños y adultos. Se incluyeron estudios de los FAC utilizados como monoterapia o como tratamiento complementario (adyuvante). Se excluyeron los estudios que compararon diferentes dosis del mismo FAC.

Obtención y análisis de los datos: 

Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar de Cochrane, que incluyen la evaluación doble e independiente del riesgo de sesgo y la aplicación del método GRADE para calificar la certeza de la evidencia de los desenlaces.

Resultados principales: 

No se encontraron ensayos de monoterapia con FAC. La revisión incluyó 11 ensayos (1277 participantes; aproximadamente 11 semanas a 112 semanas de seguimiento después de la asignación al azar) que utilizaron FAC complementarios para el LGS en niños, adolescentes y adultos.

Dos estudios compararon el cannabidiol complementario (dos dosis) con el placebo complementario sólo en niños y adolescentes. Ninguno de los estudios informó sobre el cese o la reducción general de las crisis. Se encontró evidencia de certeza alta de que 72 personas más por cada 1000 (intervalo de confianza [IC]: 4 más a 351 más) presentaron eventos adversos (EA) que provocaron la interrupción del estudio con cannabidiol complementario, en comparación con placebo complementario (dos estudios; 396 participantes; razón de riesgos [RR] 4,90; IC del 95%: 1,21 a 19,87).

Un estudio comparó la cinromida complementaria con el placebo complementario sólo en niños y adolescentes. Se encontró evidencia de certeza muy baja de que 35 personas más por cada 1000 (IC: 123 menos a 434 más) tuvieron una reducción del 50% o más en el promedio de las convulsiones generales con la cinromida complementaria en comparación con el placebo complementario (un estudio; 56 participantes; RR 1,15; IC del 95%: 0,47 a 2,86). Este estudio no informó sobre los participantes con EA que provocaron la interrupción del estudio.

Un estudio comparó el clobazam complementario (tres dosis) con el placebo complementario. Este estudio no informó sobre el cese ni la reducción general de las crisis. Se encontró evidencia de certeza alta de que 106 personas más por cada 1000 (IC: 0 más a 538 más) presentaron EA que provocaron la interrupción del estudio con clobazam complementario en comparación con el placebo complementario (un estudio; 238 participantes; RR 4,12; IC del 95%: 1,01 a 16,87).

Un estudio comparó el felbamato complementario con el placebo complementario. No hubo casos de cese de las crisis con ninguno de los dos regímenes durante la fase de tratamiento (un estudio; 73 participantes; evidencia de certeza baja). Hubo evidencia de certeza baja de que 53 personas más por cada 1000 (IC: 19 menos a 716 más) con felbamato complementario no presentaron crisis durante un registro de EEG al final de la fase de tratamiento, en comparación con el placebo complementario (RR 2,92; IC del 95%: 0,32 a 26,77). El estudio no informó sobre la reducción general de las crisis. Se encontró evidencia de certeza baja de que una persona menos por cada 1000 (IC: 26 menos a 388 más) con el felbamato complementario presentó EA que provocaron la interrupción del estudio en comparación con el placebo complementario (un estudio, 73 participantes; RR 0,97; IC del 95%: 0,06 a 14,97).

Dos estudios compararon la lamotrigina complementaria con el placebo complementario. Ningún estudio informó sobre el cese general de las crisis. Se encontró evidencia de certeza alta de que 176 personas más por cada 1000 (IC: 30 más a 434 más) tuvieron una reducción ≥ 50% en el promedio de las convulsiones con la lamotrigina complementaria en comparación con el placebo complementario (un estudio; 167 participantes; RR 2,12; IC del 95%: 1,19 a 3,76). Se encontró evidencia de certeza baja de que 40 personas menos por cada 1000 (IC: 68 menos a 64 más) presentaron EA que provocaron la interrupción del estudio con la lamotrigina complementaria en comparación con el placebo complementario (un estudio; 169 participantes; RR 0,49; IC del 95%: 0,13 a 1,82).

Dos estudios compararon la rufinamida complementaria con el placebo complementario. Ningún estudio informó sobre el cese de las crisis. Se encontró evidencia de certeza alta de que 202 personas más por cada 1000 (IC: 34 a 567 más) tuvieron una reducción ≥ 50% en el promedio de las crisis (un estudio; 138 participantes; RR 2,84; IC del 95%: 1,31 a 6,18). Se encontró evidencia de certeza baja de que 105 personas más por cada 1000 (IC: 17 menos a 967 más) presentaron EA que provocaron la interrupción del estudio con la rufinamida complementaria en comparación con el placebo complementario (un estudio; 59 participantes; RR 4,14; IC del 95%: 0,49 a 34,86). Un estudio comparó la rufinamida complementaria con otro FAC complementario. Este estudio no informó sobre el cese ni la reducción general de las crisis. Se encontró evidencia de certeza baja de que tres personas menos por cada 1000 (IC: 75 menos a 715 más) presentaron EA que provocaron la interrupción del estudio con la rufinamida complementaria en comparación con otro FAC complementario (un estudio; 37 participantes; RR 0,96; IC del 95%: 0,10 a 9,57).

Un estudio comparó el topiramato complementario con el placebo complementario. Este estudio no informó sobre el cese general de las crisis. Se encontró evidencia de certeza baja de una reducción ≥ 75% en el promedio de las crisis con el topiramato complementario (un estudio; 98 participantes; odds ratio de Peto [OR de Peto] 8,22; IC del 99%: 0,60 a 112,62) y poca o ninguna diferencia en los EA que provocaran la interrupción del estudio en comparación con el placebo complementario; ningún participante presentó EA que provocaran la interrupción del estudio (un estudio; 98 participantes; evidencia de certeza baja).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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