Tratamiento farmacológico profiláctico para las convulsiones febriles en niños

Antecedentes

Las convulsiones que se producen con fiebre en los niños son comunes y afectan a uno de cada treinta menores de seis años. En promedio, uno de cada tres niños que han tenido un ataque febril tendrá al menos uno más. Se revisó la evidencia sobre el efecto de los fármacos para prevenir las convulsiones (antiepilépticos), los fármacos para bajar la temperatura (antipiréticos) y el zinc en niños con convulsiones febriles.

Objetivo

Se quería saber en cuántos niños estos fármacos prevendrían una recurrencia o provocarían efectos no deseados.

Métodos

Se incluyeron 30 estudios con un total de 4256 niños en la revisión. Los niños que habían tenido al menos una convulsión febril se asignaron a grupos que recibieron el tratamiento del estudio o no. En los estudios se registró cualquier convulsión adicional en diversos intervalos de tiempo entre los seis meses y los seis años de edad en cada grupo. También se observaron efectos indeseables de la medicación.

Resultados

La calidad del diseño de los estudios y la evidencia aportada por estos estudios fue a menudo baja o muy baja en el caso de los fármacos antiepilépticos. Se utilizaron métodos deficientes que se sabe que conllevan riesgos evidentes de sesgo. Esto tenía que ver con la forma en que los niños fueron asignados a cada grupo y cuán aleatoria fue esta asignación. Otras cuestiones incluían si los padres y/o los médicos sabían en qué grupo se encontraba cada niño o quizás si el estudio era de tratamiento comparado con ningún tratamiento. La calidad de los ensayos de los antipiréticos o el zinc fue mejor, y la evidencia se calificó de moderada a alta.

La terapia de zinc no dio ningún beneficio. Tampoco fue beneficioso tratar a los niños justo en el momento de la fiebre con fármacos antipiréticos o con la mayoría de los antiepilépticos.

A veces se observó un resultado significativo. En estadística, esto significa que había menos de 1 de cada 20 posibilidades de que esto ocurriera por casualidad. Por ejemplo, en ocasiones, entre los seis y los 48 meses de seguimiento, el diazepam intermitente (un fármaco antiepiléptico) hizo que se redujera en un tercio aproximadamente el número de convulsiones recurrentes. La fenobarbitona continua dio lugar a un número significativamente menor de recurrencias a los seis, 12 y 24 meses, pero no a los 18 y 60 a 72 meses

Sin embargo, como las convulsiones recurrentes sólo se observan en alrededor de un tercio de los niños de todos modos, esto significa que hasta 16 niños tendrían que ser tratados a lo largo de un año o dos para salvar a un solo niño de una nueva convulsión. Como las convulsiones febriles no son perjudiciales, se considera que estos importantes hallazgos (en el sentido estadístico) no son importantes. Esto es particularmente así porque los efectos adversos de los fármacos eran comunes. Se encontraron puntuaciones de comprensión inferiores en los niños tratados con fenobarbital en dos estudios. En general, se registraron efectos adversos hasta en alrededor de un tercio de los niños, tanto en el grupo tratado con fenobarbitona como en el de benzodiacepinas. El beneficio encontrado para el tratamiento con clobazam en un estudio publicado en 2011 debe repetirse para demostrar que este hallazgo es fiable.

Conclusiones de los autores

No se puede recomendar a los niños con convulsiones febriles un tratamiento continuo o intermitente con zinc, antiepilépticos o antipiréticos. Las convulsiones febriles pueden ser alarmantes de presenciar. Los padres y las familias deben recibir apoyo con los datos adecuados para ponerse en contacto con los servicios médicos e información sobre la reincidencia, la gestión de los primeros auxilios y, lo que es más importante, el carácter benigno del fenómeno.

La evidencia está actualizada hasta el 21 de julio de 2016.

Conclusiones de los autores: 

Se encontró una reducción de las tasas de recurrencia en los niños con convulsiones febriles por el diazepam intermitente y la fenobarbitona continua, con efectos adversos de hasta el 30%. El beneficio aparente del tratamiento con clobazam en un ensayo debe ser replicado para que se considere fiable. Debido a la naturaleza benigna de las convulsiones febriles recurrentes, y la prevalencia alta de efectos adversos de estos fármacos, se debe brindar apoyo a los padres y las familias mediante detalles de contacto adecuados de los servicios médicos e información sobre las recurrencias, el tratamiento de primeros auxilios y, lo que es más importante, la naturaleza benigna del fenómeno.

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Antecedentes: 

Las convulsiones febriles que se presentan en niños mayores de un mes de vida durante un episodio de fiebre afectan al 2% a 4% de los niños de Gran Bretaña y los Estados Unidos y reaparecen en un 30%. Los antiepilépticos y antipiréticos de acción rápida administrados durante los episodios de fiebre posteriores se han utilizado para evitar los efectos adversos de la administración continua de fármacos antiepilépticos.

Objetivos: 

Evaluar principalmente la efectividad y la seguridad de los fármacos antiepilépticos y antipiréticos utilizados de forma profiláctica para tratar a los niños con convulsiones febriles; pero también evaluar cualquier otra intervención farmacológica en la que exista un fundamento biológico sólido para su utilización.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2016, número 7); MEDLINE (1966 hasta julio 2016); Embase (1966 hasta julio 2016); Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) (julio 2016). No se impuso restricciones de idioma. También se contactó con los investigadores de esta área para identificar estudios continuos o no publicados.

Criterios de selección: 

Ensayos con asignación aleatoria o cuasialeatoria de participantes que compararon el uso de antiepilépticos, antipiréticos u otros agentes plausibles entre sí, con placebo o sin tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión (RN y MO), de forma independiente, aplicaron los criterios predefinidos para seleccionar los ensayos para la inclusión, extrajeron los datos relevantes predefinidos y registraron los métodos de asignación al azar, el cegamiento y las exclusiones. Para la actualización de 2016 un tercer autor (MC) revisó todas las inclusiones originales, los análisis de datos y actualizó la búsqueda. Los resultados evaluados fueron la recurrencia de las convulsiones a los seis, 12, 18, 24, 36 y 48 meses y a la edad de cinco a seis años en los grupos de intervención y de no-intervención y los efectos adversos de la medicación. Se evaluó la presencia de un sesgo de publicación utilizando gráficos de embudo (funnel plot).

Resultados principales: 

Se incluyeron 40 artículos que describían 30 ensayos aleatorizados con 4256 participantes asignados al azar. Se analizaron 13 intervenciones de profilaxis continua o intermitente y sus tratamientos de control. La calidad metodológica fue de moderada a deficiente en la mayoría de los estudios. No se encontró ningún beneficio significativo para la fenobarbitona intermitente, la fenitoína, el valproato, la piridoxina, el ibuprofeno o el sulfato de zinc versus placebo o ningún tratamiento; ni para el diclofenaco versus placebo seguido del ibuprofeno, el paracetamol o el placebo; ni para la fenobarbitona continua versus diazepam, el diazepam rectal intermitente versus valproato intermitente, o el diazepam oral versus clobazam.

Hubo una reducción significativa de las convulsiones febriles recurrentes con el diazepam intermitente versus placebo o ningún tratamiento, con unos riesgos relativos (RR) de 0,64 (intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,48 a 0,85 a los seis meses), RR de 0,69 (IC del 95%: 0,56 a 0,84) a 12 meses, RR 0,37 (IC del 95%: 0,23 a 0,60) a 18 meses, RR 0,73 (IC del 95%: 0,56 a 0,95) a 24 meses, RR 0,58 (IC del 95%: 0,40 a 0,85) a 36 meses, RR 0,36 (IC del 95%: 0,15 a 0,89) a 48 meses, sin ningún beneficio a los 60 a 72 meses. La fenobarbitona versus placebo o ningún tratamiento redujo las convulsiones a los seis, 12 y 24 meses, pero no a los 18 o 72 meses de seguimiento (RR 0,59 (IC del 95%: 0,42 a 0,83) a los seis meses; RR 0,54 (IC del 95%: 0,42 a 0,70) a los 12 meses; y RR 0,69 (IC del 95%: 0,53 a 0,89) a los 24 meses). El clobazam intermitente comparado con el placebo a los seis meses resultó en un RR de 0,36 (IC del 95%: 0,20 a 0,64), un efecto que se encontró en contra de una tasa de recurrencia extremadamente alta (83,3%) en los controles, que es un resultado que necesita ser replicado.

El registro de los efectos adversos fue variable. Se encontraron puntuaciones de comprensión inferiores en los niños tratados con fenobarbital en dos estudios. En general, los efectos adversos se registraron hasta en un 30% de los niños en el grupo tratado con fenobarbital y hasta en un 36% en los grupos tratados con benzodiazepina. Se encontró evidencia de sesgo de publicación en los metanálisis de las comparaciones de la fenobarbitona versus placebo (ocho estudios) a los 12 meses pero no a los seis meses (seis estudios); y del valproato versus placebo (cuatro estudios) a los 12 meses, con muy pocos estudios para identificar el sesgo de publicación para las otras comparaciones.

La mayoría de los ensayos de fármacos antiepilépticos revisados son de una calidad metodológica calificada como baja o muy baja. Los métodos de aleatorización y ocultación de la asignación a menudo no cumplen las normas actuales; y es más frecuente el tratamiento versus ningún tratamiento que el tratamiento versus placebo, lo que conlleva riesgos evidentes de sesgo. Los ensayos de los antipiréticos y el zinc fueron de mayor calidad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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