Tratamiento farmacológico profiláctico para las convulsiones febriles en niños

Antecedentes

Las convulsiones que se producen con la fiebre (convulsiones febriles) en los niños son comunes y afectan a uno de 30 niños menores de seis años. Como promedio, uno de cada tres niños que han tenido una convulsión febril tendrá al menos una más. Se revisó la evidencia sobre el efecto de los medicamentos para prevenir las convulsiones (antiepilépticos), los medicamentos para bajar la temperatura (antipiréticos) y el zinc en niños con convulsiones febriles.

Objetivo

Se quería saber en cuántos niños estos medicamentos prevendrían una recurrencia de las convulsiones febriles o provocarían efectos no deseados.

Métodos

En la revisión se incluyeron 32 estudios con un total de 4431 niños. Los niños que habían tenido al menos una convulsión febril se asignaron a uno de dos o más grupos de tratamiento. En los estudios se registró cualquier convulsión adicional en diversos intervalos de tiempo entre los seis meses y los seis años de edad en cada grupo. También se observaron los efectos no deseados de la medicación.

Resultados

El diseño del estudio y la calidad de la evidencia en los estudios de los medicamentos antiepilépticos a menudo fue baja o muy baja. Se utilizaron métodos deficientes que se sabe que conllevan riesgos evidentes de sesgo. Uno de los problemas fue el de los métodos utilizados para asignar a los niños a los grupos de estudio y el grado de aleatoriedad de esta asignación. Otras cuestiones eran si los padres o los médicos, o ambos, sabían en qué grupo estaba cada niño o si se comparaba un tratamiento con ningún tratamiento sin utilizar un placebo (píldora ficticia). La calidad de los ensayos de antipiréticos o zinc fue mejor, y la evidencia se consideró de calidad moderada a alta.

Se comprobó que el tratamiento con zinc no aportó efectos beneficiosos. Tampoco se encontraron efectos beneficiosos del tratamiento de los niños justo en el momento de la fiebre, ni con medicamentos antipiréticos ni con la mayoría de los medicamentos antiepilépticos.

En algunos casos se observó un resultado significativo. Por ejemplo, en ocasiones, entre los seis y los 48 meses de seguimiento, el diazepam intermitente (un medicamento antiepiléptico) hizo que se redujera en un tercio aproximadamente el número de convulsiones recurrentes. El fenobarbital continuo dio lugar a un número significativamente menor de recurrencias a los seis, 12 y 24 meses, pero no a los 18 y 60 a 72 meses. Un estudio mostró que el levetiracetam oral intermitente, comparado con el placebo, redujo significativamente las crisis recurrentes a los 12 meses. En comparación con el diazepam intermitente, la melatonina oral intermitente no redujo significativamente las convulsiones a los seis meses.

Sin embargo, como las convulsiones recurrentes sólo se observan en un tercio de los niños, esto significa que habría que tratar hasta a 16 niños a lo largo de uno o dos años para salvar a un solo niño de una nueva convulsión. Como las convulsiones febriles no son perjudiciales, se considera que estos hallazgos significativos no eran importantes, en particular porque los efectos adversos de los medicamentos eran comunes. En dos estudios se encontraron puntuaciones de comprensión más bajas en los niños tratados con fenobarbital. En general, se registraron efectos adversos en hasta un tercio de los niños, tanto en el grupo tratado con fenobarbital como con benzodiazepina. El efecto beneficioso encontrado con el tratamiento con clobazam en un estudio publicado en 2011 se debe repetir para comprobar su fiabilidad. El levetiracetam podría ser útil en el tratamiento de los niños en los que la ansiedad de la familia por la posible recurrencia de las convulsiones es alta, pero se requieren más estudios.

Conclusiones de los autores

Actualmente no hay evidencia suficiente que apoye el uso de un tratamiento continuo o intermitente con zinc, antiepilépticos o antipiréticos en los niños con convulsiones febriles. Las convulsiones febriles pueden ser alarmantes de presenciar. Los padres y las familias deben ser apoyados con datos de contacto adecuados de los servicios médicos e información sobre las recurrencias, el manejo de los primeros auxilios y, lo que es más importante, la naturaleza benigna del trastorno.

La evidencia está actualizada hasta febrero 2020.

Conclusiones de los autores: 

Se encontraron tasas de recurrencia reducidas con el diazepam intermitente y el fenobarbital continuo, con efectos adversos en hasta el 30% de los niños. El efecto beneficioso aparente del tratamiento con clobazam en un ensayo debe ser replicado. El levetiracetam también muestra efectos beneficiosos con un buen perfil de seguridad; sin embargo, se requieren más estudios. Debido a la naturaleza benigna de las convulsiones febriles recurrentes, y a la alta prevalencia de efectos adversos de estos medicamentos, se debe brindar apoyo a los padres y las familias mediante datos de contacto adecuados de los servicios médicos e información sobre las recurrencias, el manejo de los primeros auxilios y, lo que es más importante, la naturaleza benigna del trastorno.

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Antecedentes: 

Las convulsiones febriles que se producen en niños mayores de un mes de vida durante un episodio febril afectan del 2% al 4% de los niños de Gran Bretaña y los EE.UU. y son recurrentes en el 30%. Los antiepilépticos y antipiréticos de acción rápida administrados durante los episodios febriles posteriores se han utilizado para evitar los efectos adversos de la administración continua de fármacos antiepilépticos.

Esta es una versión actualizada de una revisión Cochrane publicada anteriormente en 2017.

Objetivos: 

Evaluar principalmente la efectividad y la seguridad de los fármacos antiepilépticos y antipiréticos utilizados de forma profiláctica para tratar a los niños con convulsiones febriles; y también evaluar cualquier otra intervención farmacológica en la que exista un fundamento biológico sólido para su utilización.

Métodos de búsqueda: 

Para la última actualización se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos el 3 de febrero de 2020: Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies) (CRS Web), MEDLINE (Ovid, 1946 al 31 de junio de 2020). La CRS Web incluye ensayos controlados aleatorizados o cuasialeatorizados de PubMed, Embase, ClinicalTrials.gov, la Plataforma de registros internacionales de ensayos clínicos (ICTRP) de la Organización Mundial de la Salud, el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) y los registros especializados de los Grupos de Revisión Cochrane, incluido el Grupo Cochrane de Epilepsia. No se impuso ninguna restricción lingüística y se estableció contacto con los investigadores para identificar estudios en curso o no publicados.

Criterios de selección: 

Ensayos con asignación aleatoria o cuasialeatoria de los participantes que compararon el uso de antiepilépticos, antipiréticos o agentes activos reconocidos del Sistema Nervioso Central entre sí, con placebo o con ningún tratamiento.

Obtención y análisis de los datos: 

Para la revisión original, dos autores de la revisión aplicaron de forma independiente los criterios predefinidos para seleccionar los ensayos para su inclusión y extrajeron los datos relevantes predeterminados, registrando los métodos de asignación al azar, el cegamiento y las exclusiones. Para la actualización de 2016, un tercer autor de la revisión comprobó todas las inclusiones originales, los análisis de los datos y actualizó la búsqueda. Para la actualización de 2020, un autor de la revisión actualizó la búsqueda y realizó el análisis de los datos tras un proceso de revisión por pares con los autores de la revisión original. Se evaluó la recurrencia de las convulsiones a los seis, 12, 18, 24, 36, 48 meses y, cuando se disponía de datos, a la edad de cinco a seis años, junto con los efectos adversos registrados. Se evaluó la presencia de sesgo de publicación mediante gráficos en embudo.

Resultados principales: 

En el análisis de esta revisión se incluyeron 42 artículos que describían 32 ensayos aleatorizados con 4431 participantes asignados al azar. Se analizaron 15 intervenciones de profilaxis continua o intermitente y sus tratamientos control. La calidad metodológica fue de moderada a deficiente en la mayoría de los estudios. No se encontraron efectos beneficiosos significativos del fenobarbital intermitente, la fenitoína, el valproato, la piridoxina, el ibuprofeno o el sulfato de zinc versus placebo o ningún tratamiento; ni del diclofenaco versus placebo seguido del ibuprofeno, el paracetamol o el placebo; ni del fenobarbital continuo versus el diazepam, el diazepam rectal intermitente versus el valproato intermitente, o el diazepam oral versus el clobazam.

Hubo una reducción significativa de las convulsiones febriles recurrentes con el diazepam intermitente versus placebo o ningún tratamiento a los seis meses (razón de riesgos [RR] 0,64; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,48 a 0,85; seis estudios, 1151 participantes; evidencia de certeza moderada), a los 12 meses (RR 0,69; IC del 95%: 0,56 a 0,84; ocho estudios, 1416 participantes; evidencia de certeza moderada), a los 18 meses (RR 0,37; IC del 95%: 0,23 a 0,60; un estudio, 289 participantes; evidencia de certeza baja), a los 24 meses (RR 0,73; IC del 95%: 0,56 a 0,95; cuatro estudios, 739 participantes; evidencia de certeza alta), a los 36 meses (RR 0,58;IC del 95%: 0,40 a 0,85; un estudio, 139 participantes; evidencia de certeza baja), a los 48 meses (RR 0,36; IC del 95%: 0,15 a 0,89; un estudio, 110 participantes; evidencia de certeza moderada), sin efectos beneficiosos a los 60 a 72 meses (RR 0,08; IC del 95%: 0,00 a 1,31; un estudio, 60 participantes; evidencia de certeza muy baja).

El fenobarbital versus placebo o ningún tratamiento redujo las convulsiones a los seis meses (RR 0,59; IC del 95%: 0,42 a 0,83; seis estudios, 833 participantes; evidencia de certeza moderada), a los 12 meses (RR 0,54; IC del 95%: 0,42 a 0,70; siete estudios, 807 participantes; evidencia de certeza baja) y a los 24 meses (RR 0,69; IC del 95%: 0,53 a 0,89; tres estudios, 533 participantes; evidencia de certeza moderada), pero no a los 18 meses (RR 0,77; IC del 95%: 0,56 a 1,05; dos estudios, 264 participantes) ni a los 60 a 72 meses de seguimiento (RR 1,50; IC del 95%: 0,61 a 3,69; un estudio, 60 participantes; evidencia de certeza muy baja).

El clobazam intermitente comparado con el placebo a los seis meses dio lugar a un RR de 0,36 (IC del 95%: 0,20 a 0,64; un estudio, 60 participantes; evidencia de certeza baja), un efecto encontrado frente a una tasa de recurrencia extremadamente alta (83,3%) en los controles, un resultado que necesita ser replicado.

En comparación con el diazepam intermitente, la melatonina oral intermitente no redujo significativamente las convulsiones a los seis meses (RR 0,45; IC del 95%: 0,18 a 1,15; un estudio, 60 participantes; evidencia de certeza muy baja).

En comparación con placebo, el levetiracetam oral intermitente redujo significativamente las convulsiones recurrentes a los 12 meses (RR 0,27; IC del 95%: 0,15 a 0,52; un estudio, 115 participantes; evidencia de certeza muy baja).

El registro de los efectos adversos fue variable. Dos estudios informaron puntuaciones de comprensión más bajas en los niños tratados con fenobarbital. Se registraron efectos adversos en hasta el 30% de los niños en los grupos tratados con fenobarbital y en el 36% en los grupos tratados con benzodiazepina. Se encontró evidencia de sesgo de publicación en los metanálisis de las comparaciones de fenobarbital versus placebo (siete estudios) a los 12 meses, pero no a los seis meses (seis estudios); y de valproato versus placebo (cuatro estudios) a los 12 meses. Hubo muy pocos estudios para identificar el sesgo de publicación para las otras comparaciones.

La calidad metodológica de la mayoría de los estudios incluidos fue baja o muy baja. Los métodos de asignación al azar y ocultación de la asignación a menudo no cumplen las normas actuales y es más frecuente el tratamiento versus ningún tratamiento que el tratamiento versus placebo, lo que conlleva riesgos evidentes de sesgo.

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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