Trombólisis para el tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda

Antecedentes

La trombosis venosa profunda (TVP) ocurre cuando se forma un coágulo sanguíneo en una vena de la pierna. El coágulo puede deshacerse y desplazarse a los pulmones, lo cual da lugar a un bloqueo potencialmente grave en el flujo sanguíneo (embolia pulmonar o EP). Debido al daño en la vena de la pierna, puede desarrollarse el síndrome postrombótico (SPT) en cualquier momento durante los dos años siguientes. Los síntomas incluyen dolor de la pierna, edema, pigmentación de la piel y úlceras de la pierna, que dan lugar a la pérdida de la movilidad. Los anticoagulantes son el tratamiento estándar para la TVP o la formación de coágulos en una vena de la pantorrilla. Estos diluyen la sangre para reducir la formación de más coágulos y prevenir la EP; sin embargo, el SPT todavía puede desarrollarse. La trombólisis destruye el coágulo sanguíneo. En cuanto a la TVP, se infunden fármacos como la estreptoquinasa, la uroquinasa y el activador tisular del plasminógeno en una vena del brazo o del pie o, en algunos casos, directamente en el sitio del coágulo mediante un catéter y control radiográfico. Las complicaciones hemorrágicas, el accidente cerebrovascular o la hemorragia intracerebral son eventos perjudiciales potenciales de ambos tratamientos.

Características de los estudios y resultados clave

Los resultados de la revisión se basan en 17 ensayos controlados que asignaron al azar a un total de 1103 pacientes con TVP aguda (dentro de los 21 días del inicio de los síntomas) para recibir trombólisis o tratamiento anticoagulante. Los ensayos se realizaron principalmente en los Estados Unidos, Escandinavia, Alemania y el Reino Unido. Todos los ensayos incluyeron a hombres y mujeres con edades comprendidas entre los 18 y los 75 años, con una preponderancia de adultos mayores.

La presente revisión (vigente hasta febrero de 2016) demostró que la trombólisis puede tener ventajas sobre el tratamiento anticoagulante estándar. La trombólisis disolvió eficazmente el coágulo por lo cual la destrucción completa del coágulo ocurrió más a menudo con la trombólisis que con el tratamiento anticoagulante estándar. El flujo sanguíneo en la vena afectada (permeabilidad venosa) también se mantuvo mejor. Tres ensayos (306 participantes) continuaron durante más de seis meses y encontraron que menos pacientes desarrollaron SPT cuando fueron tratados con trombólisis, el 45% en comparación con el 66% en el grupo de tratamiento estándar de anticoagulación. Dos ensayos (211 participantes) que continuaron durante más de cinco años también mostraron que menos pacientes desarrollaron SPT cuando fueron tratados con trombólisis.

Los que recibieron trombólisis tuvieron más complicaciones hemorrágicas que con la anticoagulación estándar (10% versus 8%). La mayoría de los episodios de hemorragia y muertes ocurrieron en los estudios más antiguos. El uso de criterios estrictos de elegibilidad parece haber mejorado la seguridad de este tratamiento, que es efectivo y se aplica directamente al coágulo por medio de un catéter o a través de la corriente sanguínea de otra vena.

Calidad de la evidencia

Utilizando la evaluación de GRADE, se juzgó que la evidencia era de calidad moderada debido a que muchos ensayos tenían un número bajo de participantes. Sin embargo, los resultados de los estudios fueron consistentes y se tiene una confianza razonable en estos resultados.

Conclusiones de los autores: 

La trombólisis aumenta la permeabilidad de las venas y reduce en un tercio la incidencia del SPT después de la TVP proximal. La evidencia sugiere que la administración sistémica y la TDC tienen una eficacia similar. Los estrictos criterios de elegibilidad parecen mejorar la seguridad en estudios recientes y pueden ser necesarios para reducir el riesgo de complicaciones de hemorragia. Esto puede limitar la aplicabilidad de este tratamiento. En los pacientes que reciben tratamiento, existe un aumento pequeño del riesgo de hemorragias. Utilizando la evaluación de GRADE, se juzgó que la evidencia era de calidad moderada debido a que muchos ensayos tenían un número bajo de participantes. Sin embargo, los resultados de los estudios fueron consistentes y se tiene una confianza razonable en estos resultados.

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Antecedentes: 

El tratamiento estándar para la trombosis venosa profunda procura reducir las complicaciones inmediatas. El uso de trombólisis o fármacos para disolver coágulos podría reducir las complicaciones a largo plazo del síndrome postrombótico (SPT), incluyendo el dolor, el edema, la alteración del color de la piel o la ulceración venosa en la pierna afectada. Esta es la tercera actualización de una revisión publicada por primera vez en 2004.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento trombolítico y la anticoagulación comparado con la anticoagulación sola para el tratamiento de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) aguda del miembro inferior de acuerdo con lo determinado por los efectos sobre la embolia pulmonar, la tromboembolia venosa recurrente, la hemorragia grave, las complicaciones postrombóticas, la permeabilidad venosa y la función venosa.

Estrategia de búsqueda (: 

Para esta actualización, el Especialista en Información Vascular Cochrane (Cochrane Vascular Information Specialist, CIS) realizó una búsqueda en el registro especializado (febrero de 2016). Además, el CIS buscó en el Registro Cochrane de Estudios (Cochrane Register of Studies) (CENTRAL (2016, número 1)). Se buscó en los registros de ensayos los detalles de los estudios en curso o no publicados.

Criterios de selección: 

Se consideraron los ensayos controlados aleatorizados (ECA) que examinaban la trombólisis y la anticoagulación versus anticoagulación para la TVP aguda.

Obtención y análisis de los datos: 

Para esta actualización (2016), LW y CB seleccionaron los ensayos, extrajeron los datos de forma independiente y solicitaron asesoramiento a MPA cuando fue necesario. Se evaluó la calidad de los estudios con la herramienta de riesgo de sesgo Cochrane. Para los resultados dicotómicos, se utilizaron los riesgos relativos (RR) y el intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente. Los datos se agruparon utilizando un modelo de efectos fijos, a menos que se identificara una heterogeneidad significativa, en cuyo caso se utilizó un modelo de efectos aleatorios. Se utilizó GRADE para evaluar la calidad general de la evidencia que apoya los resultados evaluados en esta revisión.

Resultados principales: 

Se incluyeron 17 ECA con 1103 participantes. Estos estudios difieren tanto en el agente trombolítico utilizado como en la técnica empleada para administrarlo. Se incluyeron la trombólisis sistémica, locorregional y dirigida por catéter (TDC). Catorce estudios se calificaron como de bajo riesgo de sesgo y tres estudios se calificaron como de alto riesgo de sesgo. Se combinaron los resultados como cualquier (todos) trombolisis comparada con la anticoagulación estándar. La lisis de coágulos completos se produjo con una frecuencia significativamente mayor en el grupo de tratamiento en el seguimiento temprano (RR 4,91; IC del 95%: 1,66 a 14,53; p = 0,004) y en el seguimiento intermedio (RR 2,44; IC del 95%: 1,40 a 4,27; p = 0,002; evidencia de calidad moderada). Se observó un efecto similar para cualquier grado de mejoría en la permeabilidad venosa. Hasta cinco años después del tratamiento se produjo un SPT significativamente menor en aquellos que recibieron trombólisis (RR 0,66, IC del 95%: 0,53 a 0,81; P < 0,0001; evidencia de calidad moderada). Esta reducción del SPT se observó todavía en el seguimiento tardío (más allá de los cinco años), en dos estudios (RR 0,58, IC del 95%: 0,45 a 0,77; P < 0,0001; evidencia de calidad moderada). Se observó una reducción en la ulceración de la pierna aunque los datos fueron limitados por números pequeños (RR 0,87; IC del 95%: 0,16 a 4,73; P = 0,87). Los que recibieron trombólisis tuvieron mayores complicaciones hemorrágicas (RR 2,23; IC del 95%: 1,41 a 3,52; P = 0,0006; evidencia de calidad moderada). Se observaron tres accidentes cerebrovasculares en el grupo de tratamiento, todos en los ensayos realizados antes de 1990; y ninguno en el grupo de control. No hubo ningún efecto significativo sobre la mortalidad detectado en el seguimiento temprano o intermedio. Los datos sobre la aparición de embolia pulmonar (EP) y TVP recurrente no fueron concluyentes. La trombólisis sistémica y la TDC tuvieron niveles de efectividad similares. Los estudios sobre la TDC incluyeron dos ensayos sobre la TVP femoral e iliofemoral, y los resultados de éstos son coherentes con los de los ensayos sobre la trombólisis sistémica en la TVP a otros niveles de oclusión.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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