¿Cuál es el problema?
El cáncer colorrectal afecta a una de cada 20 personas en países de ingresos altos. La mayoría de los pacientes (cerca de dos tercios) tienen una enfermedad curable. El seguimiento después de la resección quirúrgica +/- quimioterapia por lo general conlleva visitas al médico, así como la realización de algunos exámenes. Muchos pacientes creen que el seguimiento salva vidas, pero no existe certeza acerca de con qué frecuencia el paciente debe ver al médico y qué pruebas se debe realizar ni cuándo.
¿Por qué es esto importante?
El seguimiento es costoso, puede hacer que los pacientes se pongan ansiosos alrededor del momento de la visita y puede ser molesto. Las pruebas son costosas y pueden tener efectos secundarios. Si las pruebas encuentran que el cáncer ha reaparecido en un paciente que siente bien, pero el tratamiento no lo puede curar, es posible que el hallazgo del cáncer recurrente no ayude a ese paciente ni a su familia.
La pregunta fue la siguiente.
Si el seguimiento (es decir, las pruebas y las visitas al médico) después de que el cáncer colorrectal ha sido tratado de manera curativa es útil. Se examinaron los diferentes tipos de seguimiento: algunos versus ninguno; más exámenes versus menos exámenes; y el seguimiento realizado por cirujanos, médicos generales (MG) o profesionales de enfermería.
Los hallazgos fueron los siguientes.
Se encontraron 19 estudios con 13 216 participantes. Los resultados se presentan junto con un juicio de calidad que representa la certeza acerca de los resultados. Se encontró que el seguimiento no mejoró la supervivencia general (evidencia de calidad alta), la supervivencia específica del cáncer colorrectal (evidencia de calidad moderada) ni la supervivencia libre de recidiva (evidencia de calidad alta). Si a los pacientes se les realiza seguimiento, tienen muchas más probabilidades de ser sometidos a cirugía si el cáncer se detecta nuevamente (evidencia de calidad alta). Con el seguimiento, es probable que se encuentren las recidivas más asintomáticas y "silenciosas" del cáncer en las visitas planificadas (evidencia de calidad moderada). Los efectos secundarios perjudiciales (daños) de los exámenes no fueron frecuentes, aunque el seguimiento más intensivo puede aumentar los daños (informado en dos estudios; evidencia de calidad muy baja). Los costes pueden aumentar con un seguimiento más intensivo (evidencia de calidad baja). El seguimiento más intensivo probablemente logra poca o ninguna diferencia en la calidad de vida (evidencia de calidad moderada).
Lo que significan los hallazgos.
La información con que se cuenta actualmente indica que hay pocos efectos beneficiosos con la intensificación del seguimiento, pero también hay pocas pruebas acerca de la calidad de vida, los efectos perjudiciales y los costos. No se sabe cuál es la mejor forma de seguimiento de los pacientes que reciben tratamiento para el cáncer colorrectal no metastásico (sin neoplasias secundarias), ni si se debe realizar dicho seguimiento. Se sabe poco acerca de los costos del seguimiento en este contexto. Las necesidades y preocupaciones del consumidor con respecto al valor del seguimiento requieren investigación adicional.
Los resultados de esta revisión indican que no existe un beneficio en la supervivencia general al intensificar el seguimiento de los pacientes después de la cirugía curativa para el cáncer colorrectal. Aunque más participantes fueron tratados con cirugía de rescate con intención curativa en los grupos de seguimiento intensivo, este hecho no se asoció con una mejoría en la supervivencia. Los efectos perjudiciales relacionados con el seguimiento intensivo y el tratamiento de rescate no se informaron de manera adecuada.
Ésta es la cuarta actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 2002 y actualizada por última vez en 2016.
El seguimiento de los pacientes con cáncer colorrectal durante varios años después de la cirugía radical o el tratamiento adyuvante, o ambos, constituye una práctica clínica común. A pesar de esta práctica extendida, existen considerables controversias acerca de cuál es la frecuencia con la que deben verse los pacientes, qué pruebas deben realizarse y si estas diferentes estrategias conllevan algún impacto importante sobre los resultados de los pacientes.
Evaluar el efecto de los programas de seguimiento (seguimiento versus ningún seguimiento, estrategias de seguimiento de intensidad variable y seguimiento en diferentes contextos de asistencia sanitaria) sobre la supervivencia general en los pacientes con cáncer colorrectal tratado con intención curativa. Las variables de evaluación secundarias incluyen la supervivencia libre de recidiva, la cirugía de rescate, las recidivas de intervalo, la calidad de vida y los efectos perjudiciales y los costes de la vigilancia y las investigaciones.
Para esta actualización, el 5 de abril de 2019 se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE, Embase, CINAHL y el Science Citation Index. También se hicieron búsquedas en listas de referencias de artículos, y se realizaron búsquedas manuales en Proceedings of the American Society for Radiation Oncology. Además, se realizaron búsquedas en los siguientes registros de ensayos: ClinicalTrials.gov y la World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform. Se contactó con los autores de los estudios. No se aplicaron restricciones de idioma ni de publicación a las estrategias de búsqueda.
Solo se incluyeron los ensayos controlados aleatorios que comparaban diferentes estrategias de seguimiento para los pacientes con cáncer colorrectal no metastásico tratados con intención curativa.
Se utilizaron los procedimientos metodológicos estándar previstos por Cochrane. Dos autores de la revisión, de forma independiente, determinaron la elegibilidad de los estudios, realizaron la extracción de datos y evaluaron el riesgo de sesgo y la calidad metodológica. Se utilizaron los criterios GRADE para evaluar la calidad de la evidencia.
Se identificaron 19 estudios, que incorporaron a 13 216 participantes (se incluyeron cuatro estudios nuevos en esta segunda actualización). Dieciséis de los 19 estudios fueron elegibles para la síntesis cuantitativa. Aunque los estudios variaron en cuanto al contexto (seguimiento realizado por el médico general [MG], por el personal de enfermería o por el cirujano) y la "intensidad" del seguimiento, hubo muy poca inconsistencia entre los resultados.
Supervivencia general: se encontró que el seguimiento intensivo dio lugar a poca o ninguna diferencia (cociente de riesgos instantáneos [CRI] 0,91; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,80 a 1,04): I² = 18%; evidencia de calidad alta). Hubo 1453 muertes entre 12 528 participantes en 15 estudios. En términos absolutos, el efecto promedio del seguimiento intensivo sobre la supervivencia general fue de 24 muertes menos por cada 1000 pacientes, aunque el verdadero efecto podría estar entre 60 menos y 9 más por cada 1000 pacientes.
Supervivencia específica del cáncer colorrectal: se encontró que el seguimiento intensivo probablemente dio lugar a poca o ninguna diferencia (CRI 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,07): I² = 0%; evidencia de calidad moderada). Hubo 925 muertes debido al cáncer colorrectal en 11 771 participantes incorporados en 11 estudios. En términos absolutos, el efecto promedio del seguimiento intensivo sobre la supervivencia específica del cáncer colorrectal fue de 15 muertes menos causadas por el cáncer colorrectal por cada 1000 pacientes, aunque el verdadero efecto podría estar entre 47 menos y 12 más por cada 1000 pacientes.
Supervivencia sin recidiva: se encontró que el seguimiento intensivo dio lugar a poca o ninguna diferencia (CRI 1,05; IC del 95%: 0,92 a 1,21; I² = 41%; evidencia de calidad alta). Hubo 2254 casos de recidiva entre 8047 participantes incorporados en 16 estudios. El efecto promedio del seguimiento intensivo sobre la supervivencia sin recidiva fue de 17 recidivas más por cada 1000 pacientes, aunque el verdadero efecto podría estar entre 30 menos y 66 más por cada 1000 pacientes.
Cirugía de rescate con intención curativa: la misma fue más frecuente con el seguimiento intensivo (cociente de riesgos [CR] 1,98; IC del 95%: 1,53 a 2,56; I² = 31%; evidencia de calidad alta). Hubo 457 episodios de cirugía de rescate en 5157 participantes reclutados en 13 estudios. En términos absolutos, el efecto del seguimiento intensivo sobre la cirugía de rescate fue de 60 episodios más de cirugía de rescate por cada 1000 pacientes, aunque el verdadero efecto podría estar entre 33 y 96 episodios más por cada 1000 pacientes.
Recidivas de intervalos (sintomáticas): fueron menos frecuentes con el seguimiento intensivo (CR 0,59; IC del 95%: 0,41 a 0,86; I² = 66%; evidencia de calidad moderada). Se informaron 376 recidivas de intervalo en 3933 participantes incorporados en siete estudios. El seguimiento intensivo se asoció con menos recidivas de intervalo (52 menos por 1000 pacientes); el efecto verdadero está entre 18 y 75 menos por 1000 pacientes.
El seguimiento intensivo probablemente logra poca o ninguna diferencia en la calidad de vida, la ansiedad o la depresión (informado en 7 estudios; evidencia de calidad moderada). Los datos no estaban disponibles en una forma que permitiera el análisis.
El seguimiento intensivo puede aumentar las complicaciones (perforación o hemorragia) de las colonoscopias (OR 7,30; IC del 95%: 0,75 a 70,69; un estudio, 326 participantes; evidencia de calidad muy baja). Dos estudios informaron siete complicaciones colonoscópicas en 2292 colonoscopias, tres perforaciones y cuatro hemorragias gastrointestinales que requirieron transfusión. No fue posible combinar los datos, debido a que no fueron informados por el brazo del estudio en un estudio.
Los datos limitados sobre los costes sugieren que el coste del seguimiento más intensivo puede aumentar en comparación con un seguimiento menos intensivo (evidencia de calidad baja). Los datos no estaban disponibles en una forma que permitiera el análisis.
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