Monitorización sistemática de la presión intracraneana en el coma agudo

Antecedentes

El cerebro está ubicado en una caja rígida (el cráneo) que no puede expandirse, de tal forma que el edema normal producido por una lesión no puede tener lugar. Cuando hay edema cerebral, la presión dentro del cráneo se eleva. Esto dificulta que el corazón bombee la sangre rica en oxígeno necesaria para la recuperación hacia el cerebro. Si los médicos tratantes no pueden controlar el edema, la falta de irrigación sanguínea al cerebro inflamado puede causar daño cerebral adicional. Los intentos para evitar este daño incluyen el uso de monitorización habitual de la presión dentro del cráneo (intracraneal). Hay diferentes formas de monitorizar la presión. Un método habitualmente utilizado es la inserción de una sonda pequeña en el cráneo. Sin embargo, siempre que se coloca algo en el cráneo, hay posibilidades de que pueda causar hemorragia o infección.

Fecha de la búsqueda

Las pruebas presentadas en esta revisión estaban actualizadas hasta mayo 2015.

Características de los estudios

El único ensayo controlado aleatorio (ECA) identificado incluyó a 324 participantes, de los cuales todos presentaban lesión cerebral traumática grave y recibían atención en unidades de cuidados intensivos en América del Sur. Los pacientes de un grupo tenían un dispositivo de monitorización de la presión insertado en el cráneo. A los pacientes del grupo control no se les insertó el dispositivo. Todos los participantes fueron sometidos a monitorización regular de la presión en el cráneo mediante la observación por parte de los médicos tratantes y las enfermeras, así como rayos X.

Resultados clave

No se identificaron diferencias (estadísticamente significativas) entre los dos grupos a los seis meses con respecto a la muerte o la supervivencia con discapacidad grave. No hubo complicaciones importantes de la monitorización de la PIC.

Investigación futura

Se necesitan más estudios de investigación sobre cómo la monitorización sistemática de la presión intracraneal puede informar la atención clínica.

Conclusiones de los autores: 

Los datos del único ECA que estudió la función de la monitorización sistemática de la PIC en el coma traumático agudo no logran aportar pruebas para apoyar la intervención.

Los estudios de investigación en esta área se complican por el hecho de que los ECA evalúan necesariamente el impacto combinado de la medición de la PIC con las decisiones de tratamiento clínico realizadas según estos datos. Los estudios futuros necesitarán evaluar el valor agregado de los datos de la PIC junto con otra información de la monitorización multimodal que se realiza habitualmente en ámbitos de la unidad de cuidados intensivos. Además, incluso en la lesión cerebral causada por un traumatismo (LCT), hay gran heterogeneidad en los mecanismos, la distribución, la ubicación y la magnitud de la lesión, y es probable que los estudios dentro de subgrupos más homogéneos sean más informativos.

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Antecedentes: 

Se sabe que el daño cerebral como resultado de lesiones traumáticas y otras lesiones no se debe exclusivamente a las consecuencias directas de la lesión primaria. El daño hipóxico-isquémico secundario origina una contribución importante y potencialmente evitable a la morbilidad global. El edema cerebral, acompañado por presión intracraneal (PIC) elevada, producía una insuficiente perfusión cerebral con sangre bien oxigenada.

La detección de una PIC elevada puede ser útil para alertar a médicos sobre la necesidad de mejorar la perfusión cerebral, con la consecuente disminución de las lesiones cerebrales.

Objetivos: 

Determinar si la monitorización sistemática de la PIC en los casos de coma severo por cualquier causa reduce el riesgo de mortalidad por todas las causas o la invalidez grave en el seguimiento final.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro especializado del Grupo Cochrane de Lesiones, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL), MEDLINE (OvidSP), EMBASE (OvidSP), CINAHL Plus, ISI Web of Science (SCI-EXPANDED & CPCI-S), registros de ensayos clínicos y listas de bibliografía. La búsqueda más reciente se realizó el 22 de mayo de 2015.

Criterios de selección: 

Todos los estudios controlados aleatorios de monitorización de la PIC en tiempo real con medios invasivos o semi-invasivos en el coma agudo (de etiología traumática o no traumática) versus atención clínica sin monitorización de la PIC (o sea, guiada solamente por inferencia clínica o radiológica de la presencia de una PIC elevada).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores (ET y RF) trabajaron de forma independiente para identificar el único estudio que cumplió con los criterios de inclusión. JR y RF de forma independiente extrajeron los datos y evaluaron el riesgo de sesgo. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener información adicional, incluyendo detalles de los métodos y datos de los resultados.

Resultados principales: 

Hasta la fecha se ha identificado un ensayo controlado aleatorio (ECA) que cumplió con los criterios de selección.

El estudio incluido tenía 324 participantes. El riesgo de sesgo se consideró bajo para todas las categorías excepto el cegamiento de los participantes y el personal, que no es factible en esta intervención. Hubo pocos datos faltantes y todos se analizaron sobre la base de la intención de tratar.

Los participantes podían tener 13 años de edad o más (media de edad de la muestra 29; rango: 22 a 44) y todos presentaban lesión cerebral traumática grave, principalmente debido a accidentes de tránsito. Todos recibían atención en unidades de cuidados intensivos (UCI) en uno de seis hospitales de Bolivia o Ecuador. Los investigadores siguieron al 92% de los participantes durante seis meses o hasta la muerte. El ensayo excluyó a los pacientes con una Glasgow Coma Score (GCS) menor de tres y pupilas dilatadas fijas en el momento del ingreso, sobre la base de que presentaban una lesión cerebral de una gravedad irrecuperable.

El estudio comparó a los pacientes sometidos a tratamientos con monitor intracraneal o con monitorización no invasiva (imaginología y examen clínico) para identificar una presión intracraneal elevada potencialmente perjudicial. Ambos grupos de estudio utilizaron medidas de imaginología y de examen clínico.

La mortalidad a los seis meses fue 56/144 (39%) en el grupo de monitorización de la PIC y 67/153 (44%) en el grupo no invasivo.

El resultado no favorable (definido como muerte o discapacidad moderada a grave a los seis meses), evaluado con la extended Glasgow Outcome Scale (GOS-E), fue 80/144 (56%) en el grupo de monitorización de la PIC y 93/153 (61%) en el grupo no invasivo.

El 6% de los participantes del grupo de monitorización de la PIC presentaron complicaciones relacionadas con la monitorización, de las cuales ninguna cumplió los criterios para ser un evento adverso grave. No hubo complicaciones relacionadas con el grupo no invasivo.

Otras complicaciones y eventos adversos fueron comparables entre los grupos de tratamiento, 70/157 (45%) en el grupo de monitorización de la PCI y 76/167 (46%) en el grupo no invasivo.

La mortalidad tardía en los grupos de monitorización y no invasivo fue alta, y se observó que el 35% de las muertes ocurrió > 14 días después de la lesión. Los autores comentaron que esta mortalidad tardía alta puede reflejar lo inadecuado de los servicios posteriores a la UCI en los supervivientes con discapacidad que requieren atención de rehabilitación especializada.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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