Laparoscopia versus cirugía abierta para la apendicitis presuntiva

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En la parte inferior derecha del abdomen hay una pequeña estructura ciega al final del tubo intestinal llamada apéndice. A la inflamación del apéndice se le llama apendicitis y generalmente su aparición es aguda. La apendicitis es más frecuente en niños y adultos jóvenes. La mayoría de los casos requiere cirugía de urgencia para evitar la rotura del apéndice en el abdomen. Durante la operación, llamada apendicectomía, el apéndice inflamado se extrae quirúrgicamente. El abordaje quirúrgico tradicional incluye una incisión pequeña (cerca de 5 cm o 2 pulgadas) en la pared abdominal inferior derecha. Alternativamente, es posible realizar la operación por laparoscopia. Esta operación, llamada apendicectomía laparoscópica, requiere de tres incisiones muy pequeñas (cada una de cerca de 1 cm o 0,5 pulgadas). El cirujano introduce entonces una cámara y algunos instrumentos en el abdomen y extrae el apéndice como en la operación convencional.

Esta revisión analizó 67 estudios clínicos en los que la técnica quirúrgica (abierta convencional o laparoscópica) para cada paciente se determinó por azar. La mayoría de los estudios fueron realizados en adultos, pero también hubo siete estudios en niños. Las ventajas principales de la apendicectomía laparoscópica sobre la convencional fueron la reducción del riesgo de infección de la herida, del dolor posoperatorio y de la estancia hospitalaria (-1 día), y un retorno más rápido a las actividades normales. Como desventajas de la apendicectomía laparoscópica, se identificaron una mayor duración de la operación (+10 minutos) y una tasa más alta de abscesos intraabdominales. Los resultados en los niños fueron similares a los observados en adultos. Un beneficio adicional del enfoque laparoscópico es la posibilidad de inspeccionar el interior del abdomen. Especialmente en las mujeres en edad reproductiva, en las que muchas otras condiciones pueden imitar la apendicitis, la laparoscopia reduce el riesgo de una apendicectomía innecesaria.

En resumen, la cirugía laparoscópica en pacientes con sospecha de apendicitis presenta ventajas diagnósticas y terapéuticas en comparación con la cirugía convencional. Sin embargo, la apendicectomía convencional no se debe considerar "incorrecta" debido a que las diferencias entre las dos técnicas son bastante pequeñas y dependen firmemente de las características de los pacientes y la pericia de los cirujanos.

Conclusiones de los autores: 

En los ámbitos clínicos donde la experiencia profesional y los equipos quirúrgicos están disponibles y accesibles, la laparoscopia diagnóstica y la AL (en combinación o por separado) parecen presentar varias ventajas sobre la AA. Sin embargo, algunos de los efectos clínicos de la AL son pequeños y de limitada importancia clínica. A pesar de la calidad deficiente de los datos disponibles, en general, se recomienda utilizar la laparoscopia y la AL en los pacientes con sospecha de apendicitis, a menos que la laparoscopia en sí esté contraindicada o no sea posible realizarla. Los pacientes que parecen beneficiarse especialmente con la AL son las mujeres jóvenes, los pacientes obesos y los pacientes que trabajan.

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Antecedentes: 

Se ha propuesto que la cirugía laparoscópica para la apendicitis aguda presenta ventajas sobre la cirugía convencional.

Objetivos: 

Comparar los efectos terapéuticos y diagnósticos de la cirugía laparoscópica y de la cirugía "abierta" convencional.

Estrategia de búsqueda (: 

Se buscó en The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, LILACS, CNKI, SciSearch, registros de estudios y en las actas de congresos de las sociedades de cirugía endoscópica.

Criterios de selección: 

Se incluyeron ensayos clínicos aleatorios que compararon apendicectomía laparoscópica (AL) versus abierta (AA) en adultos y niños. Se identificaron por separado los estudios que compararon AA inmediata versus laparoscopia diagnóstica (seguida de AL o AA, de ser necesario).

Obtención y análisis de los datos: 

Dos revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos. Se solicitó a los autores la información o los datos que faltaban. Para el análisis, se utilizaron los odds ratios (OR), los riesgos relativos (RR) y los intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales: 

Se incluyeron 67 estudios, de los cuales 56 compararon AL (con o sin laparoscopia diagnóstica) versus AA en adultos. Las infecciones de la herida fueron menos probables después de la AL que después de la AA (OR 0,43; IC: 0,34 a 0,54), aunque aumentó la incidencia de abscesos intraabdominales (OR 1,87; IC: 1,19 a 2,93). La cirugía duró diez minutos más (IC: 6 a 15) en la AL. El dolor el primer día después de la cirugía se redujo después de la AL en 8 mm (IC: 5 a 11 mm) en una escala analógica visual (EAV) de 100 mm. La estancia hospitalaria se redujo 1,1 días (IC: 0,7 a 1,5). La reanudación de las actividades normales, el trabajo y el deporte se produjo más temprano después de la AL que después de la AA. Aunque los costos de la cirugía asociados a la AL fueron significativamente más altos, se redujeron los costos fuera del hospital. Se incluyeron siete estudios en niños, pero los resultados no parecen diferir demasiado cuando se comparan con los de los adultos. La laparoscopia diagnóstica redujo el riesgo de una apendicectomía negativa, pero este efecto fue más fuerte en las mujeres en edad reproductiva (RR 0,20; IC: 0,11 a 0,34) comparadas con adultos no seleccionados (RR 0,37; IC: 0,13 a 1,01).

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