Tratamiento antifibrinolítico para la hemorragia subaracnoidea por aneurisma

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una hemorragia en el espacio pequeño entre el cerebro y el cráneo que contiene vasos sanguíneos que suministran sangre al cerebro (espacio subaracnoideo). Generalmente, la causa de la hemorragia es una ruptura de una parte débil de alguno de estos vasos. La HSA es un tipo relativamente poco frecuente de accidente cerebrovascular, aunque, a menudo, ocurre a una edad temprana (la mitad de los pacientes son menores de 50 años de edad). El resultado de la HSA suele ser deficiente: un tercio de los pacientes mueren después de la hemorragia y de los que sobreviven, la quinta parte necesitará ayuda en las actividades cotidianas. Una causa importante de la recuperación deficiente después de la HSA es una segunda hemorragia a partir del vaso debilitado (resangrado). Se cree que es causada por la disolución del coágulo sanguíneo en el sitio de la hemorragia original, lo cual resulta de la actividad (fibrinolítica) de disolución natural de los coágulos sanguíneos. El tratamiento antifibrinolítico que reduce dicha actividad se introdujo como un tratamiento para reducir los resangrados y por lo tanto, para mejorar la recuperación después de la HSA. Esta revisión incluyó diez ensayos con un total de 1904 participantes que investigaron el efecto de estos fármacos en pacientes con HSA. El tratamiento antifibrinolítico en verdad reduce el riesgo de resangrado, aunque no mejora la supervivencia ni las posibilidades de ser independiente en las actividades cotidianas. Lo anterior puede deberse a un aumento en alguna de las otras complicaciones frecuentes de la HSA. Se establece la conclusión de que los pacientes con HSA no deben recibir tratamiento antifibrinolítico de forma sistemática, aunque se necesitan ensayos aleatorios nuevos para establecer si el tratamiento a corto plazo es beneficioso.

Conclusiones de los autores: 

Las pruebas actuales no apoyan la administración de fármacos antifibrinolíticos para el tratamiento de los pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma, incluso en los pacientes sometidos a estrategias de tratamiento concomitantes para prevenir la isquemia cerebral. Los resultados sobre el tratamiento a corto plazo son alentadores, pero no concluyentes. Se necesitan ensayos aleatorios adicionales que evalúen el tratamiento antifibrinolítico a corto plazo para evaluar su efectividad.

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Antecedentes: 

El resangrado es una causa importante de muerte y discapacidad en pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Los resangrados probablemente están relacionados con la disolución del coágulo sanguíneo en el sitio de ruptura del aneurisma debido a la actividad fibrinolítica natural. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento antifibrinolítico en pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (febrero de 2013), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, número 1), MEDLINE (de 1948 hasta diciembre de 2012) y en EMBASE (de 1947 hasta diciembre de 2012). Con la finalidad de identificar estudios adicionales publicados, no publicados y en curso, se realizaron búsquedas en las listas de referencias y los registros de ensayos, se realizó un rastreo de las referencias relevantes y se estableció contacto con compañías farmacéuticas.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que compararon fármacos antifibrinolíticos orales o intravenosos (ácido tranexámico, ácido épsilon aminocaproico o algún equivalente) con el grupo de control en pacientes con hemorragia subaracnoidea por aneurisma confirmado o presunto.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión y extrajeron los datos. Tres autores de la revisión evaluaron la calidad de los ensayos. Para el resultado primario, se convirtieron las escalas de resultado entre un buen resultado y uno deficiente con objeto de realizar el análisis. Se calificó la mortalidad por cualquier causa y las tasas de resangrado, la isquemia cerebral, y la hidrocefalia por grupo de tratamiento. Se expresaron los efectos como cocientes de riesgos (CR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios en todos los análisis.

Resultados principales: 

Se incluyeron 10 ensayos con 1904 participantes. El riesgo de sesgo fue bajo en los seis estudios. Cuatro estudios fueron no enmascarados y se calificaron como en riesgo alto de sesgo de realización. Uno de dichos estudios también se calificó como en riesgo alto de sesgo de deserción. Cuatro ensayos informaron sobre el resultado deficiente (muerte, estado vegetativo, o discapacidad grave) con un cociente de riesgos (CR) agrupado de 1,02 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,91 a 1,15). Todos los ensayos informaron sobre la mortalidad por cualquier causa con un CR agrupado de 1,00 (IC del 95%: 0,85 a 1,18). En un ensayo que combinó el tratamiento antifibrinolítico a corto plazo (< 72 horas) con medidas preventivas para la isquemia cerebral, el CR para el resultado deficiente fue de 0,85 (IC del 95%: 0,64 a 1,14). El tratamiento antifibrinolítico redujo el riesgo de resangrado informado al final del seguimiento (CR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,97; 78 por 1000 participantes), aunque hubo heterogeneidad (I² = 62%) entre los ensayos. El CR agrupado para la isquemia cerebral informada fue de 1,41 (IC del 95%: 1,04 a 1,91; 83 por 1000 participantes), nuevamente se observó heterogeneidad entre los ensayos (I² = 52%). El tratamiento antifibrinolítico no mostró efectos en la tasa de hidrocefalia informada en cinco ensayos (CR 1,11; IC del 95% 0,90 a 1,36).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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