Medicamentos para prevenir la disolución del coágulo de sangre (tratamiento antifibrinolítico) y reducir la aparición de nuevas hemorragias en personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una hemorragia en el espacio pequeño entre el cerebro y el cráneo que contiene vasos sanguíneos que irrigan el cerebro (espacio subaracnoideo). Generalmente, la causa de la hemorragia es la rotura de una parte débil de alguno de estos vasos. La HSA es un tipo de ictus relativamente poco frecuente, pero suele producirse a una edad temprana (la mitad de los pacientes tienen menos de 50 años). El pronóstico de la HSA suele ser deficiente: un tercio de las personas muere tras la hemorragia y, de las que sobreviven, una quinta parte necesitará ayuda para las actividades cotidianas. Una causa importante de la recuperación deficiente después de la HSA es una segunda hemorragia a partir del vaso debilitado (una nueva hemorragia). Se cree que es causada por la disolución del coágulo de sangre en el sitio de la hemorragia original, lo que resulta de la actividad de disolución natural de los coágulos de sangre (fibrinolítica). El tratamiento antifibrinolítico que reduce dicha actividad se introdujo como un tratamiento para reducir las nuevas hemorragias y, por lo tanto, para mejorar la recuperación después de la HSA. Esta revisión incluyó diez ensayos con un total de 1904 participantes que investigaron el efecto de estos medicamentos en personas con HSA. El tratamiento antifibrinolítico reduce de forma efectiva el riesgo de nuevas hemorragias, aunque no mejora la supervivencia ni las posibilidades de ser independiente en las actividades cotidianas. Lo anterior se podría deber a un aumento en alguna de las otras complicaciones frecuentes de la HSA. Se concluye que las personas con HSA no deben recibir tratamiento antifibrinolítico de forma regular, aunque se necesitan ensayos aleatorizados nuevos para establecer si el tratamiento a corto plazo es beneficioso.

Conclusiones de los autores: 

La evidencia actual no apoya la administración de fármacos antifibrinolíticos para el tratamiento de las personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma, incluso en las personas sometidas a estrategias de tratamiento concomitantes para prevenir la isquemia cerebral. Los resultados sobre el tratamiento a corto plazo son alentadores, pero no concluyentes. Se necesitan ensayos aleatorizados adicionales que evalúen el tratamiento antifibrinolítico a corto plazo para evaluar su efectividad.

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Antecedentes: 

Las nuevas hemorragias son una causa importante de muerte y discapacidad en las personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma. Estas hemorragias probablemente están relacionadas con la disolución del coágulo sanguíneo en el sitio de rotura del aneurisma debido a la actividad fibrinolítica natural. Esta revisión es una actualización de una revisión Cochrane publicada anteriormente.

Objetivos: 

Evaluar los efectos del tratamiento antifibrinolítico en personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) (febrero de 2013), en el Registro Cochrane central de ensayos controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials; CENTRAL) (La Biblioteca Cochrane 2012, número 1), en MEDLINE (1948 hasta diciembre de 2012) y en EMBASE (1947 hasta diciembre de 2012). Con la finalidad de identificar estudios adicionales publicados, no publicados y en curso, se realizaron búsquedas en las listas de referencias y en registros de ensayos, se realizó un rastreo de las referencias relevantes y se estableció contacto con compañías farmacéuticas.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorizados que compararon fármacos antifibrinolíticos orales o intravenosos (ácido tranexámico, ácido épsilon aminocaproico o algún equivalente) con un grupo control de personas con hemorragia subaracnoidea por aneurisma confirmado o presunto.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para inclusión y extrajeron los datos. Tres autores de la revisión evaluaron la calidad de los ensayos. Para el desenlace principal las escalas de desenlace se transformaron en desenlace favorable y desfavorable con el objetivo de realizar el análisis. La mortalidad por cualquier causa y las tasas de nuevas hemorragias, isquemia cerebral e hidrocefalia se obtuvieron por grupo de tratamiento. Los efectos se expresaron como razones de riesgos (RR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. Se utilizaron modelos de efectos aleatorios en todos los análisis.

Resultados principales: 

Se incluyeron diez ensayos con 1904 participantes. El riesgo de sesgo fue bajo en seis estudios. Cuatro estudios fueron abiertos y se consideraron con riesgo alto de sesgo de realización. Uno de estos estudios también se consideró con alto riesgo de sesgo de desgaste. Cuatro ensayos informaron sobre el desenlace desfavorable (muerte, estado vegetativo o discapacidad grave) con una razón de riesgos (RR) agrupada de 1,02 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,91 a 1,15). Todos los ensayos informaron sobre la mortalidad por cualquier causa con una RR agrupada de 1,00 (IC del 95%: 0,85 a 1,18). En un ensayo que combinó el tratamiento antifibrinolítico a corto plazo (< 72 horas) con medidas preventivas para la isquemia cerebral, la RR para el desenlace desfavorable fue 0,85 (IC del 95%: 0,64 a 1,14). El tratamiento antifibrinolítico redujo el riesgo de nuevas hemorragias informado al final del seguimiento (RR 0,65; IC del 95%: 0,44 a 0,97; 78 por 1000 participantes), pero hubo heterogeneidad (I² = 62%) entre los ensayos. La RR agrupada para la isquemia cerebral informada fue de 1,41 (IC del 95%: 1,04 a 1,91; 83 por 1000 participantes), nuevamente se observó heterogeneidad entre los ensayos (I² = 52%). El tratamiento antifibrinolítico no mostró efectos en la tasa de hidrocefalia informada en cinco ensayos (RR 1,11; IC del 95%: 0,90 a 1,36).

Notas de traducción: 

La traducción de las revisiones Cochrane ha sido realizada bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad del Gobierno de España. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con comunica@cochrane.es.

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