Ácido fólico y ácido folínico para reducir los efectos secundarios en del metotrexato para personas con artritis reumatoide

Los investigadores de La Colaboración Cochrane realizaron una revisión del efecto del ácido fólico o ácido folínico para personas que recibieron metotrexato para la artritis reumatoide. Después de buscar todos los estudios relevantes, se incluyeron en la revisión seis estudios con hasta 624 personas. Sus hallazgos se resumen a continuación.

En personas con artritis reumatoide que toman metotrexato (MTX):

- Tomar ácido fólico o folínico probablemente mejora algunos efectos secundarios del MTX como las náuseas y el dolor abdominal

- Tomar ácido fólico o folínico probablemente reduce la posibilidad de presentar alteraciones en el perfil hepático de análisis de sangre

- Tomar ácido fólico o folínico probablemente ayude a las personas a continuar con su tratamiento de MTX

- Tomar ácido fólico o folínico probablemente mejora algunos efectos secundarios del MTX como llagas bucales

- No se puede determinar si el consumo de ácido fólico o folínico con MTX previene la neutropenia (problemas de producción de glóbulos blancos)

- Tomar ácido fólico o folínico con MTX probablemente no tiene ningún efecto sobre la capacidad del MTX para tratar la artritis reumatoide.

¿Qué son el ácido fólico y los ácidos folínicos y por qué se toman con MTX?

El ácido fólico y el ácido folínico son formas de vitamina B9. El cuerpo humano necesita el folato para realizar muchas funciones, incluyendo la división celular, el crecimiento y la producción de nuevos glóbulos rojos. El ácido folínico es químicamente diferente al ácido fólico, pero ambos funcionan de manera similar. Cuando una persona no tiene suficiente ácido fólico o ácido folínico se denomina deficiencia de folato. El MTX (un medicamento que se prescribe comúnmente para tratar la artritis reumatoide) funciona bloqueando algunos de los efectos del ácido fólico. Una deficiencia de folato puede causar efectos secundarios como llagas en la boca, problemas estomacales como náuseas o dolor abdominal, problemas hepáticos o problemas con la producción de células sanguíneas. Estos efectos secundarios son a veces tan perjudiciales que hacen que las personas dejen de tomar MTX (suspenden el tratamiento).

Mejor estimación de lo que le pasa a aquellos que toman ácido fólico o ácido folínico mientras está en el MTX

Problemas de estómago como náuseas, vómitos o dolor abdominal:

- 9 personas menos de cada 100 experimentaron problemas estomacales como náuseas hasta 6 a 12 meses después de comenzar a tomar ácido fólico o ácido folínico con el MTX (9,0% de mejora absoluta);

- 35 personas de cada 100 experimentaron problemas estomacales como náuseas cuando tomaron solo MTX para la artritis reumatoide;

- 26 personas de cada 100 experimentaron problemas estomacales como náuseas cuando tomaron ácido fólico o ácido folínico con el MTX;

Problemas hepáticos (medidos por alteraciones del perfil hepático):

- 16 personas menos de cada 100 presentaron problemas hepáticos hasta 6 a 12 meses después de comenzar a tomar ácido fólico o ácido folínico con el MTX (16,0% de mejora absoluta);

- 21 personas de cada 100 experimentaron alteraciones en el perfil hepático cuando tomaron solo MTX para la artritis reumatoide;

- 5 personas de cada 100 experimentaron alteraciones del perfil hepático cuando tomaron ácido fólico o ácido folínico con el MTX.

Capacidad para continuar con el tratamiento de MTX:

- 15 personas menos de cada 100 que tomaron ácido fólico o ácido folínico abandonaron los estudios por cualquier motivo (15,2% de mejora absoluta);

- 25 personas de cada 100 que tomaron un placebo (falso ácido fólico o ácido folínico) con MTX abandonaron los estudios por cualquier motivo;

- 10 personas de cada 100 que tomaron un ácido fólico o ácido folínico con MTX abandonaron los estudios por cualquier motivo.

Llagas o úlceras bucales:

- 6 personas menos de cada 100 que tomaron ácido fólico o ácido folínico con MTX desarrollaron llagas en la boca (6,2% de mejora absoluta);

- 22 personas de cada 100 que tomaron un placebo (ácido fólico falso) con el MTX desarrollaron llagas o úlceras bucales;

- 16 personas de cada 100 que tomaron ácido fólico o ácido folínico con el MTX desarrollaron llagas o úlceras bucales.

Conclusiones de los autores: 

Los resultados apoyan un efecto protector de la suplementación con ácido fólico o folínico para los pacientes con artritis reumatoide durante el tratamiento con MTX.

Se observó una reducción significativa clínicamente importante en la incidencia de efectos secundarios gastrointestinales, disfunción hepática (medida por los elevados niveles de transaminasa sérica), así como una reducción significativa de importancia clínica en la interrupción del tratamiento con MTX por cualquier motivo. Se demostró una tendencia a la reducción de la estomatitis, pero ésta no alcanzó significación estadística.

Esta revisión actualizada, centrada en las dosis más bajas de ácido fólico y ácido folínico y en la evaluación actualizada del riesgo de sesgo, tenía por objeto dar una estimación más precisa y más pertinente desde el punto de vista clínico del beneficio de los suplementos de folato para los pacientes con artritis reumatoide que reciben metotrexato.

Leer el resumen completo…
Antecedentes: 

El metotrexato (MTX) es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (DMARD) utilizado como agente de primera línea para el tratamiento de la artritis reumatoide (AR). Farmacológicamente, se clasifica como antimetabolito debido a su efecto antagónico sobre el metabolismo del ácido fólico. Muchos pacientes tratados con MTX experimentan efectos secundarios mucosos, gastrointestinales, hepáticos o hematológicos. La suplementación con ácido fólico o folínico durante el tratamiento con MTX puede mejorar estos efectos secundarios.

Objetivos: 

Identificar los ensayos de administración de suplementos de ácido fólico o folínico durante el tratamiento con MTX para la artritis reumatoide y evaluar los efectos beneficiosos y perjudiciales del ácido fólico y el ácido folínico: a) en la reducción de los efectos secundarios mucosos, gastrointestinales (GI), hepáticos y hematológicos del MTX, y b) si la suplementación con ácido fólico o folínico tiene algún efecto en el beneficio del MTX.

Métodos de búsqueda: 

Originalmente realizamos búsquedas en MEDLINE, desde enero de 1966 hasta junio de 1999. Durante la actualización de esta revisión, se realizaron búsquedas en bases de datos adicionales y se utilizó una estrategia de búsqueda sensible diseñada para recuperar todos los ensayos sobre el ácido fólico o el ácido folínico para la artritis reumatoide desde 1999 hasta el 2 de marzo de 2012.

Criterios de selección: 

Se seleccionaron todos los ensayos clínicos aleatorios doble ciego controlados por placebo en los que los pacientes adultos con artritis reumatoide fueron tratados con MTX (a una dosis igual o inferior a 25 mg/semana) y suplementos de folato a la vez. En esta actualización de la revisión sólo se incluyeron ensayos que utilizaron "dosis bajas" de ácido fólico o folínico (una dosis inicial de ≤ 7 mg semanales).

Obtención y análisis de los datos: 

Se extrajeron los datos de los ensayos y se evaluó el riesgo de sesgo de los mismos de forma independiente, utilizando un conjunto de criterios predeterminados.

Resultados principales: 

Fueron elegibles para inclusión seis ensayos con 624 pacientes. La mayoría de los estudios tuvieron riesgo de sesgo incierto en dominios clave. La calidad de las pruebas se calificó como "moderada" para cada resultado evaluado mediante GRADE, con la excepción de los efectos secundarios hematológicos que se calificaron como "bajos". No hubo una heterogeneidad significativa entre los ensayos, incluso en los casos en que se agruparon los estudios sobre el ácido fólico y el ácido folínico.

En los pacientes que recibieron suplementos de cualquier forma de folato exógeno (ya sea ácido fólico o folínico) mientras estaban en tratamiento con MTX para la artritis reumatoide, se observó una reducción del riesgo relativo del 26% (9% absoluto) en la incidencia de efectos secundarios gastrointestinales como náuseas, vómitos o dolor abdominal (RR 0,74; IC del 95%: 0,59 a 0,92; P = 0,008). El ácido fólico y folínico también parecen proteger contra la elevación anormal de la transaminasa sérica causada por el MTX, con una reducción del riesgo relativo del 76,9% (16% absoluto) (RR 0,23, IC del 95%: 0,15 a 0,34; P < 0,00001), así como la reducción del abandono del MTX por parte del paciente por cualquier razón (60,8% de reducción del riesgo relativo (15,2% absoluto), RR 0, 39, IC del 95%: 0,28 a 0,53; P < 0,00001).

Se analizó el efecto del ácido fólico o folínico sobre la incidencia de estomatitis / llagas en la boca, y aunque se observó una tendencia hacia la reducción del riesgo, los resultados no fueron estadísticamente significativos (RR 0,72; IC del 95%: 0,49 a 1,06)

No fue posible sacar conclusiones significativas sobre el efecto del ácido fólico o folínico en los efectos secundarios hematológicos del metotrexato debido al escaso número de eventos y a la deficiente información de este resultado en los ensayos incluidos.

No parece que la administración de ácido fólico o folínico tenga un efecto estadísticamente significativo sobre la eficacia del MTX en el tratamiento de la artritis reumatoide (medida por los parámetros de actividad de la enfermedad de la artritis reumatoide, como el recuento de articulaciones sensibles e hinchadas, o las puntuaciones de la evaluación global del médico).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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