پژوهشگران در مرکز همکاری کاکرین، مروری درباره تاثیر اسید فولیک (folic acid) یا اسید فولینیک (folinic acid) برای افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis) انجام دادند که متوتروکسات (methotrexate) مصرف می‌کنند. پس از جست‌وجوی همه مطالعات مرتبط، شش مطالعه با حداکثر 624 نفر وارد این مرور شد. یافته‌های آنها در زیر خلاصه می‌شوند.
در افراد مبتلا به آرتریت روماتوئید که متوتروکسات (MTX) مصرف می‌کنند:
- مصرف اسید فولیک یا فولینیک احتمالا برخی از عوارض جانبی MTX را مانند تهوع و درد شکم بهبود می‌بخشد
- مصرف اسید فولیک یا فولینیک احتمال غیر-طبیعی بودن نتایج تست کبدی خون را کاهش می‌دهد
- مصرف اسید فولیک یا فولینیک احتمالا به افراد کمک می‌کند تا درمان MTX خود را ادامه دهند
- مصرف اسید فولیک یا فولینیک احتمالا برخی از عوارض جانبی MTX را مانند زخم‌های دهانی بهبود می‌بخشد
- ما نمی‌توانیم مشخص کنیم که مصرف اسید فولیک یا فولینیک با MTX از وقوع نوتروپنی (neutropenia) (مشکل در تولید گلبول‌های سفید خون) پیشگیری می‌کند یا خیر
- مصرف اسید فولیک یا فولینیک با MTX احتمالا تاثیری بر توانایی MTX در درمان آرتریت روماتوئید ندارد.
اسید فولیک و اسید فولینیک چه هستند و چرا افراد آنها را همراه با MTX مصرف می‌کنند؟
اسید فولیک و اسید فولینیک اشکالی از ویتامین B9 هستند. بدن انسان برای انجام بسیاری از وظایف از جمله تقسیم سلولی، رشد و تولید گلبول‌های قرمز جدید به فولات نیاز دارد. اسید فولینیک از نظر شیمیایی با اسید فولیک متفاوت است اما هر دو به روشی مشابه عمل می‌کنند. اگر فردی اسید فولیک یا اسید فولینیک کافی نداشته باشد، دچار کمبود فولات است. MTX (دارویی که معمولا برای درمان آرتریت روماتوئید تجویز می‌شود) با مسدود کردن برخی از تاثیرات اسید فولیک عمل می‌کند. کمبود فولات ممکن است عوارض جانبی را مانند زخم‌های دهانی، مشکلات معده مانند تهوع یا درد شکم، مشکلات کبدی یا مشکلات تولید سلول‌های خونی ایجاد کند. این عوارض جانبی گاهی اوقات به اندازه‌ای بد هستند که باعث می‌شوند افراد مصرف MTX را متوقف کنند (قطع درمان).
بهترین تخمین از آنچه برای افرادی که هم‌زمان با مصرف MTX، اسید فولیک یا اسید فولینیک مصرف می‌کنند، رخ می‌دهد
مشکلات معده مانند تهوع، استفراغ یا درد شکم:
- از هر 100 نفر، 9 نفر کمتر در مدت 6 تا 12 ماه پس از شروع مصرف اسید فولیک یا اسید فولینیک همراه با MTX، دچار مشکلات معده مانند تهوع شدند (9.0% بهبود مطلق)؛
- از هر 100 نفر، 35 نفر هنگام مصرف MTX به تنهایی برای آرتریت روماتوئید خود دچار مشکلات معده مانند تهوع شدند؛
- از هر 100 نفر، 26 نفر هنگام مصرف اسید فولیک یا اسید فولینیک همراه با MTX دچار مشکلات معده مانند تهوع شدند.
مشکلات کبدی (که با غیر-طبیعی بودن تست کبدی خون اندازه‌گیری شد):
- از هر 100 نفر، 16 نفر کمتر در مدت 6 تا 12 ماه پس از شروع اسید فولیک یا اسید فولینیک همراه با MTX، دچار مشکلات کبدی شدند (16.0% بهبود مطلق)؛
- از هر 100 نفر، 21 نفر هنگام مصرف MTX به‌تنهایی برای آرتریت روماتوئید خود دارای نتایج غیر-طبیعی تست کبدی خون بودند؛
- از هر 100 نفر، 5 نفر هنگام مصرف اسید فولیک یا اسید فولینیک همراه با MTX دارای نتایج غیر-طبیعی تست کبدی خون بودند.
توانایی ادامه درمان MTX:
- از هر 100 فردی که اسید فولیک یا اسید فولینیک مصرف کردند، 15 نفر کمتر به هر دلیلی از مطالعه خارج شدند (15.2% بهبود مطلق)؛
- از هر 100 نفری که دارونما (اسید فولیک یا اسید فولینیک تقلبی) همراه با MTX خود مصرف کردند، 25 نفر به هر دلیلی از مطالعه خارج شدند؛
- از هر 100 نفری که اسید فولیک یا اسید فولینیک همراه با MTX خود مصرف کردند، 10 نفر به هر دلیلی از مطالعه خارج شدند.
جراحت یا زخم دهان:
- از هر 100 فردی که اسید فولیک یا اسید فولینیک در کنار MTX مصرف کردند، 6 نفر کمتر به زخم‌های دهانی مبتلا شدند (6.2% بهبود مطلق)؛
- از هر 100 نفری که دارونما (اسید فولیک تقلبی) را با MTX خود مصرف کردند، 22 نفر دچار جراحت یا زخم‌های دهانی شدند؛
- از هر 100 نفری که اسید فولیک یا اسید فولینیک در کنار MTX مصرف کردند، 16 نفر دچار جراحت یا زخم‌های دهانی شدند.
نتایج از تاثیر محافظتی مکمل با اسید فولیک یا فولینیک برای بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید در طول درمان با MTX حمایت می‌کند.
کاهش قابل‌توجه و مهمی از نظر بالینی در بروز عوارض جانبی GI، اختلال عملکرد کبدی (که با افزایش سطح ترانس آمیناز سرمی اندازه‌گیری می‌شود) و نیز کاهش قابل‌توجه و مهمی از نظر بالینی در قطع درمان MTX به هر علتی نشان داده شد. روند به سمت کاهش استوماتیت دیده شد، اما این یافته دارای اهمیت آماری نبود.
تمرکز این مرور به‌روز شده بر استفاده از دوزهای پائین‌تر اسید فولیک و اسید فولینیک و به‌روز کردن ارزیابی خطر سوگیری با هدف ارائه تخمین دقیق‌تر و بالینی مرتبط‌تر از مزیت مکمل فولات برای بیماران مبتلا به آرتریت روماتوئید دریافت‌کننده متوتروکسات است.
متوتروکسات (methotrexate; MTX) یک داروی ضد-روماتیسمی تعدیل‌کننده بیماری (disease modifying antirheumatic drug; DMARD) است که به عنوان عامل خط-اول برای درمان آرتریت روماتوئید (rheumatoid arthritis; RA) استفاده می‌شود. از نظر دارویی، به دلیل تاثیر آنتاگونیستی آن بر متابولیسم اسید فولیک (folic acid)، به عنوان یک آنتی‌متابولیت (antimetabolite) طبقه‌بندی می‌شود. بسیاری از بیماران تحت درمان با MTX، دچار عوارض جانبی مخاطی، گوارشی، کبدی یا خونی می‌شوند. مصرف مکمل اسید فولیک یا اسید فولینیک (folinic acid) در طول درمان با MTX ممکن است این عوارض جانبی را بهبود بخشند.
شناسایی کارآزمایی‌های مربوط به مصرف مکمل اسید فولیک یا اسید فولینیک در طول درمان با MTX برای آرتریت روماتوئید و ارزیابی مزایا و مضرات آنها (الف) در کاهش عوارض جانبی مخاطی، گوارشی (gastrointestinal; GI)، کبدی و خونی MTX و (ب) مکمل اسید فولیک یا اسید فولینیک تاثیری بر مزیت MTX دارد یا خیر.
در ابتدا جست‌وجوهایی را در MEDLINE از ژانویه 1966 تا جون 1999 انجام دادیم. در طول به‌روز کردن این مرور، بانک‌های اطلاعاتی بیشتری را جست‌وجو کرده و از یک راهبرد جست‌وجوی حساس استفاده کردیم که برای بازیابی همه کارآزمایی‌های مربوط به اسید فولیک یا اسید فولینیک برای آرتریت روماتوئید از سال 1999 تا 2 مارچ 2012 طراحی شدند.
همه کارآزمایی‌های بالینی دوسو-کور، تصادفی‌سازی و کنترل شده با دارونما (RCT) را انتخاب کردیم که در آنها بیماران بزرگسال مبتلا به آرتریت روماتوئید با MTX (با دوز برابر یا کمتر از 25 میلی‌گرم/هفته) هم‌زمان با مکمل فولات تحت درمان قرار گرفتند. در این نسخه به‌روز شده از مرور، فقط کارآزمایی‌هایی را وارد کردیم که از اسید فولیک یا فولینیک با «دوز کم» (دوز شروع ≤ 7 میلی‌گرم در هفته) استفاده کردند.
داده‌ها از کارآزمایی‌ها استخراج شدند و کارآزمایی‌ها مستقلا از نظر خطر سوگیری (bias) با استفاده از مجموعه‌ای از معیارهای از پیش تعیین‌شده ارزیابی شدند.
شش کارآزمایی با 624 بیمار برای ورود واجد شرایط بودند. بیشتر مطالعات دارای خطر پائین یا نامشخص سوگیری برای حوزه‌های کلیدی بودند. سطح کیفیت شواهد برای هر پیامد ارزیابی‌شده با روش درجه‌بندی توصیه، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) «متوسط» رتبه‌بندی شد، به استثنای عوارض جانبی خونی که در سطح «پائین» رتبه‌بندی شدند. بین کارآزمایی‌ها ناهمگونی قابل‌توجهی وجود نداشت، از جمله جایی که مطالعات اسید فولیک و اسید فولینیک تجمیع شدند.
برای بیمارانی که حین درمان با MTX برای آرتریت روماتوئید هر شکلی از مکمل فولات اگزوژن (exogenous) (اعم از اسید فولیک یا اسید فولینیک) دریافت کردند، 26% کاهش خطر نسبی (9% مطلق) برای بروز عوارض جانبی GI مانند تهوع، استفراغ یا درد شکم مشاهده شد (RR: 0.74؛ 95% CI؛ 0.59 تا 0.92؛ P = 0.008). هم‌چنین به نظر می‌رسد اسید فولیک و اسید فولینیک در برابر افزایش غیر-طبیعی ترانس آمیناز سرمی ناشی از MTX با 76.9% کاهش خطر نسبی (16% مطلق) (RR: 0.23؛ 95% CI؛ 0.15 تا 0.34؛ P < 0.00001)، هم‌چنین کاهش خطر انصراف بیمار از مصرف MTX به هر علتی (60.8% کاهش خطر نسبی (15.2% مطلق)، RR: 0.39؛ 95% CI؛ 0.28 تا 0.53؛ P < 0.00001) محافظت می‌کند.
تاثیر اسید فولیک یا فولینیک را بر بروز استوماتیت/زخم‌های دهانی آنالیز کردیم و با اینکه روند کاهش خطر را نشان دادیم، نتایج دارای اهمیت آماری نبودند (RR: 0.72؛ 95% CI؛ 0.49 تا 1.06).
به دلیل تعداد کم رویدادها و ارائه گزارش ضعیف این پیامد در کارآزمایی‌های وارد شده، اتخاذ نتیجه‌گیری‌های معنی‌دار در مورد تاثیر اسید فولیک یا فولینیک بر عوارض جانبی خونی متوتروکسات امکان‌پذیر نبود.
به نظر نمی‌رسد که مصرف مکمل با اسید فولیک یا فولینیک تاثیری با اهمیت آماری بر اثربخشی MTX در درمان RA داشته باشد (همانطور که با پارامترهای فعالیت بیماری RA مانند تعداد مفاصل حساس و متورم، یا نمرات ارزیابی کلی پزشک اندازه‌گیری شد).
این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.