Angioplastia percutánea transluminal con balón y colocación de stents para la estenosis de la arteria carótida

La estenosis carotídea, el estrechamiento de una de las arterias principales que lleva la sangre al cerebro, puede causar un accidente cerebrovascular. El tratamiento estándar consiste en terminar con el estrechamiento mediante una cirugía (endarterectomía carotídea). Un tratamiento alternativo (angioplastia con balón) emplea un catéter fino que tiene un balón pequeño en el extremo. Este catéter se pasa a través de la piel y dentro del vaso sanguíneo hasta que el balón alcanza el punto de estrechamiento en la arteria carótida del cuello. El balón se infla brevemente para estirar la arteria y reducir el grado de estrechamiento. Luego se coloca un tubo metálico (o stent) dentro de la arteria para prevenir un nuevo estrechamiento una vez que se quita el catéter. Los procedimientos de angioplastia con balón y colocación de stents se denominan tratamiento endovascular. Esta revisión incluyó 16 ensayos con 7572 participantes y mostró que el tratamiento endovascular causa más accidentes cerebrovasculares o muerte cerca del momento del procedimiento en comparación con la intervención quirúrgica convencional. Este riesgo se observó principalmente en los pacientes mayores de 70 años de edad. Los ataques cardíacos, las lesiones a los nervios del cuello y la hemorragia en el sitio del tratamiento son menos comunes con el tratamiento endovascular. Después del tratamiento inicial el riesgo de accidente cerebrovascular o de muerte es similar con el tratamiento endovascular en comparación con la intervención quirúrgica convencional, aunque las arterias tratadas presentan mayor probabilidad de un nuevo estrechamiento después del tratamiento endovascular. Se necesita un seguimiento adicional para observar qué tratamiento proporciona las mejores posibilidades de ausencia de accidente cerebrovascular a largo plazo.

Conclusiones de los autores: 

El tratamiento endovascular se asocia con un mayor riesgo de accidente cerebrovascular o muerte periprocedimental en comparación con la endarterectomía. Sin embargo, este exceso de riesgo parece estar limitado a los pacientes mayores. No se conoce la eficacia a más largo plazo del tratamiento endovascular ni el riesgo de reestenosis y se requiere el seguimiento adicional de los ensayos existentes. Se necesitan ensayos adicionales para determinar el tratamiento óptimo de la estenosis carotídea asintomática.

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Antecedentes: 

El tratamiento endovascular con angioplastia transluminal con balón o la inserción de stents puede ser una alternativa útil a la endarterectomía carotídea para el tratamiento de la estenosis aterosclerótica de la arteria carótida. Esta revisión actualiza una versión anterior publicada por primera vez en 1997 y posteriormente actualizada en 2004 y 2007.

Objetivos: 

Evaluar los beneficios y los riesgos del tratamiento endovascular comparado con la endarterectomía carotídea o el tratamiento médico en pacientes con estenosis carotídea sintomática o asintomática.

Estrategia de búsqueda (: 

Se realizaron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (última búsqueda en enero 2012) y en las siguientes bases de datos: el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, número 4), MEDLINE (1950 hasta enero 2011), EMBASE (1980 hasta enero 2011) y Science Citation Index (1945 hasta enero 2011). También se realizaron búsquedas en registros de ensayos en curso (enero 2011) y en listas de referencias, y se estableció contacto con investigadores en este campo.

Criterios de selección: 

Ensayos aleatorios que compararon el tratamiento endovascular (incluida la angioplastia con balón o la colocación de stent) con la endarterectomía o el tratamiento médico para la estenosis carotídea aterosclerótica sintomática o asintomática.

Obtención y análisis de los datos: 

Un autor de la revisión seleccionó los ensayos para su inclusión, evaluó la calidad de los ensayos y extrajo los datos. Un segundo revisor de forma independiente validó la selección de ensayos y un tercer revisor de forma independiente validó la extracción de datos. Se calcularon los efectos del tratamiento como odds ratios (OR) e intervalos de confianza (IC) del 95%, con el tratamiento endovascular como el grupo de referencia. Se cuantificó la heterogeneidad con la estadística de I².

Resultados principales: 

Se incluyeron 16 ensayos con 7572 pacientes. En los pacientes con estenosis carotídea sintomática en riesgo quirúrgico estándar, el tratamiento endovascular se asoció con un riesgo mayor de las siguientes medidas de resultado que ocurrieron entre la asignación al azar y 30 días después del tratamiento en comparación con la endarterectomía: la muerte o cualquier accidente cerebrovascular (el resultado primario de la seguridad) (OR 1,72; IC del 95%: 1,29 a 2,31; p = 0,0003; I² = 27%), la muerte o cualquier accidente cerebrovascular o infarto de miocardio (OR 1,44; IC del 95%: 1,15 a 1,80; p = 0,002; I² = 7%), y cualquier accidente cerebrovascular (OR 1,81; IC del 95%: 1,40 a 2,34; p < 0,00001; I² = 12%). El OR para el resultado primario de seguridad fue de 1,16 (IC del 95%: 0,80 a 1,67) en los pacientes < 70 años de edad y de 2,20 (IC del 95%: 1,47 a 3,29) en los pacientes ≥ 70 años de edad (interacción p = 0,02).

La tasa de muerte o de accidente cerebrovascular grave o incapacitante no difirió significativamente entre los tratamientos (OR 1,28; IC del 95%: 0,93 a 1,77; p = 0,13; I² = 0%). El tratamiento endovascular se asoció con riesgos menores de infarto de miocardio (OR 0,44; IC del 95%: 0,23 a 0,87; p = 0,02; I² = 0%), parálisis del nervio craneal (OR 0,08; IC del 95%: 0,05 a 0,14; p < 0,00001; I² = 0%) y hematomas en el sitio de acceso (OR 0,37; IC del 95%: 0,18 a 0,77; p = 0,008; I² = 27%).

La combinación de la muerte o cualquier accidente cerebrovascular hasta 30 días después del tratamiento o el accidente cerebrovascular ipsilateral durante el seguimiento (el resultado primario combinado de la seguridad y la eficacia) favoreció la endarterectomía (OR 1,39; IC del 95%: 1,10 a 1,75; p = 0,005; I² = 0%), aunque la tasa de accidente cerebrovascular ipsilateral después del período periprocedimental no difirió entre los tratamientos (OR 0,93; IC del 95%: 0,60 a 1,45; p = 0,76; I² = 0%).

La reestenosis durante el seguimiento fue más común en los pacientes que recibieron tratamiento endovascular que en los pacientes asignados a la intervención quirúrgica (OR 2,41; IC del 95%: 1,28 a 4,53; p = 0,007; I² = 55%). En los pacientes con estenosis carotídea asintomática, los efectos del tratamiento sobre el resultado primario de la seguridad (OR 1,71; IC del 95%: 0,78 a 3,76; p = 0,18; I² = 0%) y el resultado combinado de la seguridad y la eficacia (OR 1,75; IC del 95%: 0,92 a 3,33; p = 0,09; I² = 0%) fueron similares a los pacientes sintomáticos, aunque las diferencias entre los tratamientos no fueron estadísticamente significativas. Entre los pacientes no apropiados para la intervención quirúrgica, la tasa de muerte o cualquier accidente cerebrovascular entre la asignación al azar y el final del seguimiento no difirió significativamente entre el tratamiento endovascular y la atención médica (OR 0,22; IC del 95%: 0,01 a 7,92; p = 0,41; I² = 79%).

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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