Agentes de barrera para la prevención de adherencias después de la cirugía ginecológica

Pregunta de la revisión

Esta revisión de ensayos evaluó los efectos de los agentes de barrera sobre el dolor pélvico, la tasa de nacidos vivos, la tasa de embarazo clínico, la formación de adherencias y la puntuación de adherencias (una medida de la gravedad de las adherencias) después de la cirugía pélvica.

Antecedentes

Un problema frecuente después de la cirugía pélvica es la aparición de adherencias, en las que las superficies de dos estructuras pélvicas separadas (p.ej. el revestimiento interno de la pared pélvica o los órganos pélvicos como el útero, los ovarios, la vejiga o el intestino) se unen. Durante la cirugía pélvica, las estrategias para reducir la formación de adherencias pélvicas incluyen la colocación de una barrera física sintética entre las estructuras de la pelvis.

Características de los estudios

Se incluyeron 19 ensayos controlados aleatorizados (ECA) con 1316 mujeres sometidas a cirugía ginecológica. Evaluaron diferentes tipos de agentes de barrera para prevenir las adherencias y los compararon entre sí o con ningún tratamiento. Los datos están actualizados hasta agosto 2019. Doce ECA informaron sobre la financiación comercial; los demás estudios no indicaron su fuente de financiación.

Resultados clave

Ningún estudio informó sobre los efectos de los agentes de barrera utilizados durante la cirugía pélvica sobre el dolor pélvico o la tasa de nacidos vivos entre las mujeres en edad reproductiva.

Evidencia de calidad baja indica que la celulosa regenerada oxidada y la membrana de colágeno con polietilenglicol más glicerol pueden ser más efectivas que ningún tratamiento para reducir el riesgo de formación de adherencias después de una cirugía pélvica.

Un estudio informó del efecto de la membrana de colágeno con polietilenglicol más glicerol sobre la puntuación de adherencia postoperatoria; sin embargo, debido a la forma en que se informaron estos datos, no es posible interpretar si la intervención tuvo algún efecto. Ningún estudio informó del efecto de la celulosa regenerada oxidada sobre la puntuación de adherencias.

Un estudio informó del efecto de la membrana de colágeno con polietilenglicol más glicerol sobre la tasa de embarazo clínico; sin embargo, se encontró que esta evidencia fue de calidad muy baja. No existe certeza acerca de si intervención dio lugar a una mayor tasa de embarazo clínico que ningún tratamiento. Ningún estudio informó del efecto de cualquier otra intervención sobre la tasa de embarazo clínico.

Dos estudios compararon los efectos del politetrafluoroetileno expandido y la celulosa regenerada oxidada sobre la puntuación de adherencias y la formación de adherencias. Sin embargo, se encontró que esta evidencia fue de calidad muy baja, y no se conoce con certeza si alguna de las intervenciones fue más efectiva que la otra. Ningún estudio comparó los efectos relativos de estas intervenciones sobre el dolor pélvico, la tasa de nacidos vivos o la tasa de embarazos clínicos.

No se encontró evidencia concluyente sobre la efectividad relativa de alguna de las intervenciones informadas. No se informaron eventos adversos atribuidos directamente a los agentes contra la adherencias.

Calidad de la evidencia

La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las limitaciones más frecuentes fueron la imprecisión (pocos participantes e intervalos de confianza amplios) y el informe deficiente sobre los métodos de los estudios. La mayoría de los estudios recibieron financiamiento comercial, y no fue posible descartar el sesgo de publicación.

Conclusiones de los autores: 

No se encontró evidencia de efectos de los agentes de barrera utilizados durante la cirugía pélvica sobre el dolor pélvico o la tasa de nacidos vivos en las mujeres en edad reproductiva, ya que ningún ensayo informó de estos resultados.

Es difícil establecer conclusiones creíbles debido a la falta de evidencia y a la calidad baja de los estudios incluidos. Dada esta advertencia, hay evidencia de calidad baja que indica que la membrana de colágeno con polietilenglicol más glicerol puede ser más efectiva que ningún tratamiento para reducir la incidencia de formación de adherencias después de una cirugía pélvica. Evidencia de calidad baja también muestra que la celulosa regenerada oxidada puede reducir la incidencia de la formación de nuevas adherencias, en comparación con ningún tratamiento en la laparotomía. No es posible establecer conclusiones sobre la efectividad relativa de estas intervenciones debido a la falta de evidencia.

No se informaron eventos adversos atribuidos directamente a los agentes contra la adherencias. La calidad de la evidencia varió de muy baja a moderada. Las limitaciones frecuentes fueron la imprecisión y el informe deficiente de los métodos de los estudios. La mayoría de los estudios recibieron financiamiento comercial, y no fue posible descartar el sesgo de publicación.

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Antecedentes: 

Las adherencias pélvicas se pueden formar como consecuencia de una inflamación, endometriosis o un trauma quirúrgico. Durante la cirugía pélvica, las estrategias para reducir la formación de adherencias pélvicas incluyen la colocación de agentes de barrera como celulosa regenerada oxidada, politetrafluoroetileno o láminas de fibrina entre las estructuras de la pelvis.

Objetivos: 

Evaluar los efectos de los agentes de barrera utilizados durante la cirugía pélvica sobre las tasas de dolor, los nacidos vivos y las adherencias postoperatorias en las mujeres en edad reproductiva.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos en agosto 2019: el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Ginecología y Fertilidad (CGF), MEDLINE, Embase, el Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PsycINFO, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL), Epistemonikos y registros de ensayos. Se realizaron búsquedas en las listas de referencias de los documentos pertinentes, las actas de congresos y las fuentes de literatura gris. Se estableció contacto con las compañías farmacéuticas para obtener información y se realizaron búsquedas manuales en revistas y resúmenes de congresos pertinentes.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados (ECA) sobre el uso de agentes de barrera en comparación con otros agentes de barrera, placebo o ningún tratamiento para la prevención de adherencias en mujeres sometidas a cirugía ginecológica.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión de forma independiente evaluaron la elegibilidad de los ensayos y el riesgo de sesgo, y extrajeron los datos. Se calcularon los odds ratios (OR) o las diferencias de medias (DM) con los intervalos de confianza (IC) del 95%, y se utilizó un modelo de efectos fijos. La calidad general de la evidencia se evaluó mediante los criterios GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation).

Resultados principales: 

Se incluyeron 19 ECA (1316 mujeres). Seis ECA asignaron mujeres al azar; los restantes asignaron órganos pélvicos. La laparoscopia (ocho ECA) y la laparotomía (11 ECA) fueron las principales técnicas quirúrgicas. Las indicaciones para la cirugía incluyeron miomectomía (siete ECA), cirugía ovárica (cinco ECA), adherencias pélvicas (cinco ECA), endometriosis (un ECA) y cirugía ginecológica mixta (un ECA). La única indicación para la cirugía en tres de los ECA fue la infertilidad. Doce ECA informaron financiación comercial; los restantes no indicaron la fuente de financiación.

Ningún estudio informó sobre los resultados primarios dolor pélvico y nacidos vivos.

Celulosa regenerada oxidada versus ningún tratamiento en la laparoscopia o la laparotomía (13 ECA)

En la laparoscopia de reevaluación, no se conoce si la celulosa regenerada oxidada en la laparoscopia redujo la incidencia de adherencias de novo (OR 0,50; IC del 95%: 0,30 a 0,83; tres ECA; 360 participantes; I² = 75%; evidencia de calidad muy baja) o de adherencias formadas nuevamente (OR 0,17; IC del 95%: 0,07 a 0,41; tres ECA; 100 participantes; I² = 36%; evidencia de calidad muy baja).

En la laparoscopia de reevaluación, no se conoce con certeza si la celulosa regenerada oxidada afectó la incidencia de adherencias de novo después de la laparotomía (OR 0,72; IC del 95%: 0,42 a 1,25; un ECA, 271 participantes; evidencia de calidad muy baja). Sin embargo, la incidencia de adherencias formadas nuevamente se puede haber reducido en el grupo de intervención (OR 0,38, IC del 95%: 0,27 a 0,55; seis ECA, 554 participantes; I² = 41%; evidencia de calidad baja).

Ningún estudio informó resultados sobre el dolor pélvico, la tasa de nacidos vivos, la puntuación de adherencias o la tasa de embarazos clínicos.

Politetrafluoroetileno expandido versus celulosa regenerada oxidada en la cirugía ginecológica (dos ECA)

No se conoce con certeza si el politetrafluoroetileno expandido redujo la incidencia de adherencias de novo en la laparoscopia de reevaluación (OR 0,93; IC del 95%: 0,26 a 3,41; 38 participantes; evidencia de calidad muy baja). Tampoco se conoce si el politetrafluoroetileno expandido dio lugar a una puntuación de adherencias inferior (de 11) (DM -3,79; IC del 95%: -5,12 a -2,46; 62 participantes; evidencia de calidad muy baja) o a un menor riesgo de adherencias formadas nuevamente (OR 0,13; IC del 95%: 0,02 a 0,80; 23 participantes; evidencia de calidad muy baja), en comparación con la celulosa regenerada oxidada.

Ningún estudio informó resultados con respecto al dolor pélvico, la tasa de nacidos vivos o la tasa de embarazos clínicos.

Membrana de colágeno con polietilenglicol y glicerol versus ningún tratamiento en la cirugía ginecológica (un ECA)

La evidencia indica que la membrana de colágeno con polietilenglicol y glicerol puede reducir la incidencia de adherencias en la laparoscopia de reevaluación (OR 0,04, IC del 95%: 0,00 a 0,77, 47 participantes; evidencia de calidad baja). No se conoce con certeza si la membrana de colágeno con polietilenglicol y glicerol mejoró la tasa de embarazo clínico (OR 5,69; IC del 95%: 1,38 a 23,48; 39 participantes; evidencia de calidad muy baja).

Un estudio informó sobre las puntuaciones de adherencia, pero las comunicó como puntuaciones medianas en lugar de puntuaciones medias (puntuación mediana 0,8 en el grupo de tratamiento versus puntuación mediana 1,2 en el grupo control) y, por lo tanto, no fue posible incluirlas en el metanálisis. El valor de p informado fue 0,230; y no hay evidencia que indique una diferencia entre los grupos de tratamiento y control.

Ningún estudio informó resultados relativos al dolor pélvico o a la tasa de nacidos vivos.

En total, 15 de los 19 ECA incluidos en esta revisión informaron sobre eventos adversos. No se informaron eventos atribuidos directamente a los agentes contra las adherencias.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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