Calcioantagonistas para la hemorragia subaracnoidea por aneurisma

Una hemorragia subaracnoidea es un sangrado en el llamado espacio subaracnoideo, que es el espacio muy pequeño entre el cerebro y el cráneo que contiene los vasos sanguíneos que irrigan el cerebro. Generalmente, la causa de la hemorragia es la rotura de un abultamiento en uno de estos vasos. Este abultamiento o ampolla en un vaso se llama aneurisma. La hemorragia subaracnoidea es un tipo de accidente cerebrovascular relativamente poco frecuente y representa aproximadamente uno de 20 (5%) de todos los accidentes cerebrovasculares. La hemorragia subaracnoidea se suele producir a una edad relativamente temprana: la mitad de los pacientes son menores de 55 años. El resultado de los pacientes después de una hemorragia subaracnoidea es generalmente deficiente: la mitad de los pacientes mueren en el transcurso del mes siguiente a la hemorragia y de los que sobreviven al mes inicial, la mitad sigue dependiendo de otra persona para que le ayude con las actividades cotidianas (p.ej., caminar, vestirse, bañarse). Una de las causas del resultado deficiente es una complicación de la hemorragia subaracnoidea llamada isquemia secundaria (isquemia significa falta de irrigación sanguínea). Esta complicación aparece de cuatro a diez días (por lo tanto es secundaria) después de la hemorragia. La causa no se conoce exactamente, pero uno de los factores implicados es el estrechamiento de los vasos sanguíneos del cerebro. Los calcioantagonistas son fármacos que bloquean los canales de calcio en las células y se utilizan con frecuencia para el tratamiento de la hipertensión. También se ha demostrado que contrarrestan el estrechamiento de los vasos sanguíneos después de una hemorragia subaracnoidea y protegen el cerebro contra los períodos de isquemia. Esta revisión de 16 ensayos, con 3361 pacientes, ha encontrado que el resultado después de la hemorragia subaracnoidea, en cuanto a la supervivencia y la independencia en las actividades cotidianas, mejora con el tratamiento con bloqueadores de los canales de calcio (antagonistas). Si se excluye del análisis el ensayo más grande, los resultados ya no son estadísticamente significativos y, por lo tanto, la evidencia no es concluyente. Sin embargo, debido a la alta probabilidad de efectos beneficiosos y los modestos riesgos asociados con este tratamiento, los autores de la revisión concluyen que los antagonistas del calcio, en forma de nimodipina oral 60 mg cada cuatro horas, son útiles en los pacientes con hemorragia subaracnoidea por la rotura de un aneurisma. El magnesio es otro antagonista del calcio con resultados prometedores, pero se necesitan ensayos más grandes con este fármaco antes de poder estar seguros de un efecto beneficioso.

Conclusiones de los autores: 

Los calcioantagonistas reducen el riesgo de un resultado desfavorable y de isquemia secundaria a la HSA por aneurisma. Los hallazgos de un "resultado deficiente" dependen en gran medida de un único ensayo grande de nimodipina oral; la evidencia de otros antagonistas del calcio no son concluyentes. La evidencia de la nimodipina no es concluyente, pero debido a los posibles efectos beneficiosos y los modestos riesgos de este tratamiento, actualmente la nimodipina oral está indicada en pacientes con HSA por aneurisma. En base a la evidencia actual, no es posible recomendar la administración de calcioantagonistas por vía intravenosa para la práctica habitual. El sulfato de magnesio es un agente prometedor, pero se necesita más evidencia antes de poder establecer conclusiones definitivas.

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Antecedentes: 

La isquemia secundaria es una causa frecuente de resultados desfavorables en los pacientes con hemorragia subaracnoidea (HSA). Su patogénesis se ha dilucidado de forma incompleta, pero el vasoespasmo probablemente es un factor que contribuye. Los estudios experimentales indican que los calcioantagonistas pueden prevenir o revertir el vasoespasmo, y tienen propiedades neuroprotectoras.

Objetivos: 

Determinar si los calcioantagonistas mejoran los resultados en pacientes con HSA por aneurisma.

Métodos de búsqueda: 

Se realizaron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda en abril de 2006), MEDLINE (1966 a marzo de 2006) y EMBASE (1980 a marzo de 2006). Se realizaron búsquedas manuales en dos revistas rusas (1990 a 2003) y se estableció contacto con los investigadores y las compañías farmacéuticas en 1995 y 1996.

Criterios de selección: 

Ensayos controlados aleatorizados que compararon antagonistas del calcio con control, o un segundo antagonista del calcio (sulfato de magnesio) versus control además de otro antagonista del calcio (nimodipina) en el grupo de intervención y control.

Obtención y análisis de los datos: 

Dos autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y evaluaron la calidad de los ensayos. Se estableció contacto con los autores de los ensayos para obtener la información faltante.

Resultados principales: 

En la revisión se incluyeron 16 ensayos, con 3361 pacientes; tres de los estudios fueron de sulfato de magnesio además de nimodipina. En general, los antagonistas del calcio redujeron el riesgo de un resultado deficiente: el riesgo relativo (RR) fue 0,81 (intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,72 a 0,92); el número correspondiente de pacientes necesarios para el tratamiento fue 19 (IC del 95%: 1 a 51). En el caso de la nimodipina oral sola, el RR fue 0,67 (IC del 95%: 0,55 a 0,81), y en el caso de otros calcioantagonistas o la administración intravenosa de nimodipina los resultados no fueron estadísticamente significativos. Los antagonistas del calcio redujeron la aparición de isquemia secundaria y mostraron una tendencia favorable a la mortalidad. En el caso del magnesio, además del tratamiento estándar con nimodipina, el RR fue 0,75 (IC del 95%: 0,57 a 1,00) para un resultado deficiente y 0,66 (IC del 95%: 0,45 a 0,96) para los signos clínicos de isquemia secundaria.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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