Anestesia local versus anestesia general para la endarterectomía carotídea

Cerca del 20% de los accidentes cerebrovasculares se producen por un estrechamiento de la arteria carótida (la principal arteria que irriga el cerebro). En el punto de estrechamiento se pueden formar coágulos sanguíneos. Si un coágulo sanguíneo se desprende y viaja a través del torrente sanguíneo, puede dirigirse hasta el cerebro, bloquear el suministro de sangre y causar un accidente cerebrovascular. La cirugía conocida como endarterectomía carotídea extrae el revestimiento interno y el coágulo sanguíneo de la arteria carótida y puede reducir el riesgo de accidente cerebrovascular. Sin embargo, incluso con una cirugía muy cuidadosa, aproximadamente uno de 20 pacientes presentará un accidente cerebrovascular causado por la propia cirugía. La administración de anestesia local en lugar de general podría reducir el riesgo de un accidente cerebrovascular durante o después de la cirugía. Esta revisión incluyó 14 ensayos aleatorios con 4596 cirugías que compararon la administración de anestesia local con la general para la endarterectomía carotídea. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre las técnicas anestésicas en el porcentaje de pacientes que presentó un accidente cerebrovascular o murió en el transcurso de los 30 días posteriores a la cirugía. Esta revisión sistemática aporta pruebas que indican que los pacientes y los cirujanos pueden elegir cualquiera de las técnicas anestésicas, según la situación clínica y sus preferencias.

Conclusiones de los autores: 

La proporción de pacientes que presentó accidente cerebrovascular o murió en el transcurso de los 30 días posteriores a la cirugía no difirió significativamente entre los dos tipos de técnicas anestésicas utilizadas durante la endarterectomía carotídea. Esta revisión sistemática aporta pruebas que indican que los pacientes y los cirujanos pueden elegir cualquiera de las técnicas anestésicas, según la situación clínica y sus preferencias.

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Antecedentes: 

La endarterectomía carotídea puede reducir significativamente el riesgo de accidente cerebrovascular en pacientes con estenosis grave de la arteria carótida recientemente sintomática. Sin embargo, hay riesgos perioperatorios significativos que se pueden reducir si la cirugía se realiza bajo anestesia local en lugar de anestesia general. Ésta es una actualización de una revisión Cochrane publicada por primera vez en 1996 y actualizada previamente en 2004 y 2008.

Objetivos: 

Determinar si la endarterectomía carotídea bajo anestesia local: (1) reduce el riesgo de accidente cerebrovascular perioperatorio y la mortalidad en comparación con la anestesia general; (2) reduce la tasa de complicaciones (diferentes del accidente cerebrovascular) después de la endarterectomía carotídea; y (3) es aceptable para pacientes y cirujanos.

Métodos de búsqueda: 

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (septiembre de 2013), MEDLINE (1966 hasta septiembre de 2013), EMBASE (1980 hasta septiembre de 2013) y en Index to Scientific and Technical Proceedings (ISTP) (1980 hasta septiembre de 2013). También se realizaron búsquedas manuales en revistas relevantes y búsquedas en las listas de referencias de los artículos identificados.

Criterios de selección: 

Se consideraron para la inclusión los ensayos aleatorios que compararon la administración de anestesia local con general para la endarterectomía carotídea.

Obtención y análisis de los datos: 

Tres revisores de forma independiente evaluaron la calidad de los ensayos y extrajeron los datos. Se calculó el odds ratio (OR) agrupado de Peto y el intervalo de confianza (IC) del 95% correspondiente para los siguientes resultados que ocurrieron en el transcurso de los 30 días posteriores a la cirugía: accidente cerebrovascular, muerte, accidente cerebrovascular o muerte, infarto de miocardio, hemorragia local, lesiones de los nervios craneales y derivaciones arteriales.

Resultados principales: 

Se incluyeron 14 ensayos aleatorios con 4596 cirugías, de las que 3526 se realizaron en un único ensayo grande (GALA). En general, el informe de la metodología en los estudios incluidos fue deficiente. Ningún estudio pudo cegar a los pacientes ni a los equipos quirúrgicos a la asignación aleatoria al tratamiento, y en la mayoría de los estudios, el cegamiento de los evaluadores de resultado fue incierto. No hubo diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de accidente cerebrovascular en el transcurso de los 30 días posteriores a la cirugía entre el grupo de anestesia local y el grupo de anestesia general. La incidencia de accidentes cerebrovasculares en el grupo de anestesia local fue del 3,2% en comparación con el 3,5% en el grupo de anestesia general (OR de Peto 0,92; IC del 95%: 0,67 a 1,28). No hubo diferencias estadísticamente significativas en la proporción de pacientes que presentaron accidente cerebrovascular o murieron en el transcurso de los 30 días posteriores a la cirugía. En el grupo de anestesia local, el 3,6% de los pacientes presentó un accidente cerebrovascular o murió en comparación con el 4,2% de los pacientes del grupo de anestesia general (OR de Peto 0,85; IC del 95%: 0,63 a 1,16). Hubo una tendencia no significativa hacia una menor mortalidad quirúrgica con la anestesia local. En el grupo de anestesia local, el 0,9% de los pacientes murió en el transcurso de los 30 días posteriores a la cirugía en comparación con el 1,5% de los pacientes del grupo de anestesia general (OR de Peto 0,62; IC del 95%: 0,36 a 1,07). Sin embargo, ni el ensayo GALA ni el análisis agrupado tuvieron poder estadístico adecuado para detectar de manera confiable un efecto sobre la mortalidad.

Notas de traducción: 

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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