Auswirkungen von Ernährungsinterventionen zur Verbesserung des Ernährungsstatus bei Kindern, die in städtischen Slums in Ländern mit einem niedrigen und mittleren Einkommensniveau leben

Nach Schätzungen des UN-Habitat Programms leben mindestens eine Milliarde Menschen in städtischen Slums. Dies sind Gebiete in Städten ohne ausreichenden Zugang zur Gesundheitsversorgung, zu sauberem Wasser und sanitären Einrichtungen. Für diesen Review haben wir einkommensschwache informelle Siedlungen oder Slums als solche definiert, in denen es an einem oder mehreren Merkmal(en) der Grundversorgung oder Infrastruktur mangelt. Mehr als 90% dieser Slums befinden sich in Ländern mit einem niedrigen und mittleren Einkommensniveau. Des Weiteren leben die Bewohner in der Regel in Armut, bei mangelnder Ernährungssicherheit. Eine Folge einer unzureichenden Ernährung ist eine Wachstumsverzögerung (engl. Stunting), das heißt, eine geminderte Körpergröße die dem Alter nicht entsprechend ist. Wachstumsverzögerungen sind mit einer höheren Infektionsanfälligkeit, kognitiven (Gedächtnis- und Denkfähigkeiten) und verhaltensbezogenen Auffälligkeiten sowie einer geringeren Arbeitsleistung und einem geringeren Einkommen im Erwachsenenalter verbunden. Etwa 25% der Kinder aus städtischen Gebieten, die in Ländern mit einem niedrigen und mittleren Einkommensniveau leben, weisen eine Wachstumsverzögerung auf. In Gebieten, die als Slums bezeichnet werden, ist dieser Wert höher. In Dhaka (Bangladesch) sind es beispielsweise 48% und in Pune (Indien) sind es 59% der Kinder unter fünf Jahren.

Ernährungsbezogene Maßnahmen (Interventionen) zur Verbesserung des Wachstums von Säuglingen und Kleinkindern in städtischen Slums wurden bislang weder umfassend noch systematisch bewertet. Wir schlossen 15 Studien in den Review ein, einschließlich 9261 Kinder unter fünf Jahren und 3664 schwangere Frauen. Etwa 73% der Kinder waren weniger als ein Jahr alt. Die Interventionen umfassten dabei Bildungsangebote für Mütter; Nährstoffergänzung für Mütter, Säuglinge und Kinder; Verbesserung ernährungsbezogener Systeme; oder eine Kombination dieser, jedoch nicht eine Ernährungsumstellung. Die Zuverlässigkeit (Reliabilität) der Studien war insgesamt sehr niedrig bis moderat, da die Studien nicht darauf ausgerichtet waren, Forschungsprobleme im Zusammenhang mit gesellschaftlichen Gruppen städtischer Slums zu bewältigen. Dies betrifft unter anderem die hohe Mobilität und den hohen Verlust von Teilnehmenden während der Nachbeobachtung. Dies bedeutete, dass die Wirksamkeit der Intervention zu späteren Zeitpunkten nicht angemessen beurteilt werden konnte.

Wir haben die Wirksamkeit der Ergebnisse anhand von Statistiken in Kombination mit der biologischen/gesundheitlichen Bedeutsamkeit einer Wirkung beurteilt. Im Falle statistisch nicht signifikanter Interventionsendpunkte schlussfolgerten wir, dass eine "unklare Wirkung" vorlag.

Es zeigte sich keine Wirkung bei Nährstoffergänzung für Mütter auf das Geburtsgewicht und die Körperlänge, es gab keine eindeutigen Ergebnisse bei Nährstoffergänzung für Säuglinge und Kinder bezüglich einer Verbesserung der Körpergröße oder des Status der Wachstumsverzögerung der Kinder. Bildungsangebote für Mütter wirkten sich positiv auf das Geburtsgewicht aus. In diesem Fall gab es einen positiven Unterschied im Geburtsgewicht von 478 g bei Säuglingen, die Teil der Interventionsgruppe waren. Keine eindeutigen Ergebnisse lagen bei der Verbesserung von ernährungsfördernden Gesundheitssystemen auf den Status der Wachstumsverzögerung der Kinder und einen positiven Effekt auf die Körpergröße vor. Es wurde von keinen Nebenwirkungen durch die vorliegenden Interventionen berichtet.

Der Review zeigte einen Bedarf an einem besseren Verständnis der Lebenswelten städtischer Slums und ihrer Bewohner, denn es gibt Evidenz, dass Interventionen dieses Reviews an anderen Orten, außerhalb der städtischen Armenviertel, erfolgreich waren. Es bedarf weiterer Evidenz bezüglich der Auswirkungen multisektoraler Interventionen, die ernährungsspezifische und sensitive Methoden und Programme kombinieren. Gleiches gilt für die Auswirkungen von "Up-Stream"-Praktiken und politischer Strategien staatlicher, als auch nichtstaatlicher Organisationen (NGOs) und des Wirtschaftssektors zur Vorbeugung eines zu geringen Geburtsgewichts und einer Wachstumsverzögerung in durch Armut gekennzeichneten städtischen Gebieten.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Alle überprüften Ernährungsinterventionen hatten das Potenzial Wachstumsverzögerungen zu verringern, basierend auf Evidenz, die außerhalb des Slum-Kontext gewonnen wurde. Für die im Review eingeschlossenen Interventionen lag jedoch keine Evidenz für eine Wirkung vor (sehr niedrige bis moderate Vertrauenswürdigkeit der Evidenz). Die mit Maßnahmen innerhalb städtischer Slums verbundenen Herausforderungen (hohe Mobilität, fehlende soziale Dienste und hoher Verlust bei der Nachbeobachtung) sollten berücksichtigt werden, wenn ernährungsspezifische Interventionen zur Bekämpfung von niedrigem Geburtsgewicht und Wachstumsverzögerungen in solchen (sozialen) Räumen in Betracht gezogen werden. Es bedarf weiterer Evidenz bezüglich der Auswirkungen multisektoraler Interventionen, die ernährungsspezifische und sensitive Methoden als auch Programme kombinieren. Gleiches gilt für die Auswirkungen von "Up-Stream"-Praktiken und politischer Strategien staatlicher, als auch nichtstaatlicher Organisationen und des Wirtschaftssektors auf ernährungsbezogene Endpunkte, wie Wachstumsverzögerungen.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Ernährungsinterventionen zur Vorbeugung von Wachstumsverzögerungen bei Säuglingen und Kleinkindern werden am häufigsten innerhalb ländlicher Gebiete in Ländern mit einem niedrigen und mittleren Einkommensniveau (low- and middle-income countries, LMIC) durchgeführt. Nur wenige Interventionen nehmen städtische Slums in den Fokus. Die vorhandene Literatur sollte systematisch bewertet werden, da Säuglinge und Kinder in Slums ein hohes Risiko für Wachstumsverzögerungen aufweisen. Urbane Slums sind komplexe (soziale) Räume in Bezug auf biologische, soziale und politische Variablen und die Endpunkte von Ernährungsinterventionen müssen in Bezug zu diesen Variablen bewertet werden. Zum Zwecke dieses Reviews haben wir uns an den Definitionen von UN-Habitat aus dem Jahr 2004 für informelle Siedlungen oder Slums mit niedrigem Einkommensniveau orientiert. Dies bedeutet, dass ein oder mehrere Merkmal(e) der Grundversorgung oder Infrastruktur nicht vorhanden sind.

Zielsetzungen: 

Es sollten die Auswirkungen von Ernährungsinterventionen zur Verringerung von Wachstumsverzögerungen bei Säuglingen und Kleinkindern unter fünf Jahren innerhalb städtischer Slums in LMIC und die Auswirkungen von Ernährungsinterventionen auf andere ernährungsbezogene (akute Mangelernährung und Untergewicht) und nicht-ernährungsbezogene Endpunkte (sozio-ökonomische, gesundheitliche und entwicklungsbezogene), in Ergänzung zu Wachstumsverzögerungen, untersucht werden.

Suchstrategie: 

Der Review verwendete eine sensitive Suchstrategie in elektronischen Datenbanken, Referenzlisten von Artikeln, Konferenzberichten, auf Webseiten, in grauer Literatur und durch Kontakt zu Experten sowie Autoren, um Publikationen ab 1990 aufzufinden. Wir durchsuchten 32 Datenbanken in englischer und nicht-englischer Sprache (MEDLINE, CENTRAL, Web of Science, Ovid MEDLINE, etc.). Von November 2015 bis Januar 2016 haben wir die erste Literaturrecherche durchgeführt und im März 2017 sowie im August 2018 ergänzende Wiederholungen der Suchen durchgeführt.

Auswahlkriterien: 

Forschungsdesigns umfassten randomisierte (auch cluster-randomisierte) Studien, quasi-randomisierte Studien, nicht-randomisierte kontrollierte Studien, kontrollierte Vorher-Nachher Studien, Prä-/Post-Intervention, unterbrochene Zeitreihenstudien (interrupted time series, ITS) und historisch kontrollierte Studien mit Säuglingen und Kindern in LMIC (Geburt bis 59 Monate), die in städtischen Slums leben. Die eingeschlossenen Interventionen umfassten ernährungsspezifische Interventionen oder Bildungsangebote für Mütter. Die primären Endpunkte waren Körperlänge oder Körpergröße, ausgedrückt in cm oder Länge-für-Alter (LFA)/Höhe-für-Alter (HFA) z-Scores, sowie Geburtsgewicht in Gramm oder das Vorhandensein/Nichtvorhandensein von niedrigem Geburtsgewicht.

Datensammlung und -analyse: 

Wir haben Titel und Abstracts geprüft und dann den jeweiligen Volltext beschafft, wenn sie für den Einschluss in Frage kamen. Ein Review-Autor überprüfte, unabhängig arbeitend, alle Titel und Abstracts und extrahierte Daten ausgewählter Populations-, Interventions-, Vergleichs- und Endpunktparameter. Zwei weitere Autoren begutachteten jeweils die Hälfte der Studien. Wir berechneten die Mittelwertdifferenz (MD) und das 95% Konfidenzintervall (KI). Wir führten Meta-Analysen auf Interventionsebene durch, um zusammengefasste Effektschätzer zu berechnen. Des Weiteren führten wir narrative Synthesen durch, wenn Meta-Analysen nicht möglich waren. Wir verwendeten einen P-Wert kleiner als 0,05, um die statistische Signifikanz zu bestimmen. Die Endpunkte der Interventionen wurden auch hinsichtlich ihrer biologischen/gesundheitlichen Bedeutung betrachtet. Bei kleinen Effektgrößen und statistisch insignifikanten Ergebnissen schlussfolgerten wir, dass eine "unklare Wirkung" vorlag.

Hauptergebnisse: 

Der systematische Review umfasste 15 Studien, von denen 14 randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) waren. Die Interventionen wurden in als Slums angesehenen oder armen städtischen oder peri-urbanen Gebieten durchgeführt. Die Orte, an denen die Studien durchgeführt wurden, lagen hauptsächlich in Bangladesch, Indien und Peru. Zu den Teilnehmenden gehörten 9261 Säuglinge und Kinder sowie 3664 schwangere Frauen. Es gab keine Studien zu diätetischen Interventionen bzw. zu Ernährungsumstellung. Alle identifizierten Studien beinhalteten Interventionen zur Nährstoffergänzung und Bildungsangebote. Die Interventionen umfassten: die Verabreichung von Zink bei schwangeren Frauen (drei Studien), Mikro- oder Makronährstoffergänzung bei Kindern (acht Studien), ernährungsbezogene Bildungsangebote für schwangere Frauen (zwei Studien) und die Stärkung ernährungsbezogener Systeme mit Bezug auf Kinder (zwei Studien). Sechs Interventionen wurden an den städtischen Kontext angepasst und sieben zielten durch Stärkung eines systemischen Ansatzes auf Haushalte, Gemeinden oder die „Erbringung von Dienstleistungen“ ab. Primäre Endpunkte des Reviews wurden in sieben Studien hinsichtlich LFA/HFA, in vier Studien zu niedrigem Geburtsgewicht sowie in neun Studien zur Körperlänge behandelt.

11 Studien wiesen insgesamt ein hohes Risiko für Bias auf, wohingegen ein moderates Risiko für Bias nur bei vier RCTs vorlag. Die Evidenz war insgesamt schwierig darzustellen, mit einer hohen Spannbreite von berichteten Endpunktmessungen. Als Konsequenz wurden nur acht Studienergebnisse als Meta-Analysen und sieben in narrativer Form berichtet. Die Vertrauenswürdigkeit der Evidenz war insgesamt sehr niedrig bis moderat. Keine der Studien berichtete differenziert die unterschiedlichen Auswirkungen der Interventionen in Bezug auf relevante Dimensionen von (sozialer) Gerechtigkeit (engl. Equity).

Die zusätzliche Gabe von Zink bei schwangeren Frauen auf niedriges Geburtsgewicht oder Körperlänge (versus Nahrungsergänzung ohne Zink oder Placebo) (drei RCTs)

Es lag keine Evidenz für eine Wirkung auf niedriges Geburtsgewicht vor (MD -36,13 g, 95% KI -83,61 bis 11,35), bei moderater Vertrauenswürdigkeit der Evidenz, oder keine Evidenz für eine Wirkung oder eine unklare Wirkung auf die Körperlänge bei niedriger bis moderater Vertrauenswürdigkeit der Evidenz.

Mikro- oder Makronährstoffergänzung bei Kindern (versus keine Intervention oder Placebo) (acht RCTs)

Es lag keine Evidenz für eine Wirkung oder eine unklare Wirkung der Nährstoffergänzung bei Kindern auf HFA für Studien in der Meta-Analyse bei niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz vor (MD -0,02, 95% KI -0,06 bis 0,02), sowie eine nicht eindeutige Wirkung auf die Körperlänge in Studien, die in einer narrativen Form, bei sehr niedriger bis moderater Vertrauenswürdigkeit der Evidenz, berichtet wurden.

Ernährungsbezogene Bildungsangebote für schwangere Frauen (versus Standardbehandlung oder keine Intervention) (zwei RCTs)

Es gab einen positiven Einfluss von Bildungsangeboten für schwangere Frauen auf das niedrige Geburtsgewicht, bei niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz (MD 478,44 g, 95% KI 423,55 bis 533,32).

Interventionen zur Stärkung ernährungsbezogener Systeme, die auf Kinder abzielen (im Vergleich zu keiner Intervention, Standardbehandlung) (eine RCT und eine kontrollierte Vorher-Nachher Studie)

Es gab keine eindeutigen Ergebnisse bezüglich HFA, bei sehr niedriger bis niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz sowie bezüglich eines positiven Einflusses auf die Körperlänge nach 18 Monaten, bei niedriger Vertrauenswürdigkeit der Evidenz.

Übersetzung: 

T. Heise, A. Borchard, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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