Geburt der Plazenta mit aktiven, abwartendem oder gemischten Management der Nachgeburtsphase

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Hintergrund

Fragestellung des Reviews

In diesem Review haben wir uns verschiedene Möglichkeiten des Managements der Nachgeburtsphase angeschaut, und gefragt, welche Nutzen und Schäden dies für Frauen im Allgemeinen und speziell für Frauen mit geringem Risiko für schwere Blutungen hat? Bis Mai 2014 fanden wir 7 Studien mit 8247 Frauen. Alle waren im Krankenhaus, sechs in Ländern mit hohem Einkommen und eine in einem Land mit niedrigem Einkommen. Vier Studien verglichen aktives mit abwartendem Management und drei verglichen aktives mit gemischtem Management.

Was die Studien zeigen

Insgesamt war die Qualität der Evidenz niedrig und mehr Daten werden benötigt, um verlässliche Ergebnisse zu erhalten. Für alle Frauen, unabhängig von ihrem Risiko für schwere Blutungen, reduziert das aktive Management schwere Blutungen und Blutarmut. Aber es reduziert auch das Geburtsgewicht des Babys und erhöht den Blutdruck der Mutter, Schmerzen nach der Geburt, Erbrechen und die Anzahl der Frauen, die mit Blutungen in ein Krankenhaus zurückkehren. Für Frauen mit geringem Risiko für Blutungen, waren die Ergebnisse ähnlich, obwohl es keinen Unterschied im Risiko für schwere Blutungen gab.

Gesamtbeurteilung

Frauen sollten vor der Geburt Informationen erhalten, die ihnen helfen informierte Entscheidungen zu treffen. Einige unerwünschte Wirkungen, die die Mütter betreffen könnten möglicherweise durch die Gabe bestimmter Medikamente vermieden werden. Eine Verzögerung der Durchtrennung der Nabelschnur kann für das Kind nützlich sein, indem die Verringerung der Geburtsgewichts, das durch die frühe Durchtrennung der Nabelschnur verursacht wird vermieden wird, aber mehr Forschung dazu ist notwendig. Es kann auch sein, dass nur ein Gebärmuttertonikum schwere Blutungen reduzieren könnte, ohne dass die anderen Komponenten des aktiven Managements gebraucht werden. Mehr Forschung wird vor allem in Ländern mit niedrigem Einkommen benötigt.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Obwohl es an hochwertiger Evidenz mangelt, reduzierte das aktive Management der Nachgeburtsphase das Risiko für Blutungen von mehr als 1000 ml zur Zeit der Geburt in einer Population von Frauen mit unterschiedlichem Risiko für schwere Blutungen, allerdings wurden unerwünschte Wirkungen beobachtet. Frauen sollten Informationen über die Vor- und Nachteile beider Methoden erhalten, um eine informierte Entscheidung zu unterstützen. Angesichts der Bedenken bezüglich des frühen Abnabelns und der möglichen Nebenwirkungen einiger Uterotonika ist es zukünftig entscheidend, die einzelnen Komponenten des Managements der Nachgeburtsphase genauer zu betrachten. Ferner werden Daten aus einkommensschwachen Ländern benötigt. 

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Mit aktivem Management der Nachgeburtsphase ist das prophylaktische Verabreichen eines Uterotonikums, ein frühes Abnabeln und der kontrollierte Zug an der Nabelschnur (Controlled Cord Traction) zur Gewinnung der Plazenta gemeint. Beim abwartenden Management werden Zeichen der Plazentalösung abgewartet und die Plazenta wird spontan geboren. Das aktive Management wurde mit dem Ziel eingeführt, Blutungen, welche einen Hauptfaktor für die maternale Mortalität in einkommensschwachen Ländern darstellen, zu reduzieren.

Zielsetzungen: 

Vergleich der Alltagswirksamkeit von aktivem und abwartendem Management der Nachgeburtsphase.

Suchstrategie: 

Wir durchsuchten das Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register (30.September 2014) und die Literaturverzeichnisse der gefundenen Studien.

Auswahlkriterien: 

Randomisierte und quasi-randomisierte kontrollierte Studien, welche eine aktive und abwartende Leitung der Nachgeburtsphase vergleichen.

Datensammlung und -analyse: 

Zwei Review-Autoren bewerteten unabhängig voneinander die Studien hinsichtlich Einschluss, bewerteten das Risiko für Bias und führten die Datenextraktion aus.

Hauptergebnisse: 

Wir berücksichtigten sieben Studien (mit insgesamt 8.247 Frauen), welche alle in Krankenhäusern durchgeführt wurden, davon sechs in einkommensstarken Ländern und eine in einem einkommensschwachen Land. Vier Studien verglichen das aktive mit dem abwartenden Management und drei verglichen das aktive Management mit einer Mischung aus aktivem und abwartendem Management. In der Analyse nutzten wir Random-Effects Modelle aufgrund der klinischen Heterogenität der Studien. Laut GRADE Beurteilung fehlte Evidenz von hoher Qualität für unsere primären Endpunkte. Die Ergebnisse legten nahe, dass das aktive Management für Frauen mit unterschiedlichem Blutungsrisiko sowohl das durchschnittliche Risiko einer maternalen primären Blutung zur Zeit der Geburt reduzierte (mehr als 1000 ml) (durchschnittliche Risiko Ratio (RR) 0,34; 95% Konfidenzintervall (KI) 0,14 - 0,87; drei Studien, 4.636 Frauen, GRADE: sehr niedrige Qualität), als auch das durchschnittliche Risiko eines postpartalen maternalen Hämoglobinwerts (Hb) unter 9 g/dl (durchschnittliche RR 0,50; 95% KI 0,30 - 0,83; zwei Studien, 1.572 Frauen, GRADE: niedrige Qualität). Darüber hinaus fanden wir weder einen Unterschied in der Inzidenz von Verlegungen von Säuglingen auf die Neonatalstationen (durchschnittliche RR 0,81; 95% KI 0,60 - 1,11; zwei Studien, 3.207 Kinder, GRADE: niedrige Qualität) noch in der Inzidenz eines behandlungsbedürftigen Neugeborenen-Ikterus (durchschnittliche RR 0,96; 95% KI 0,55 - 1,68; zwei Studien, 3.142 Kinder, GRADE: sehr niedrige Qualität). Es gab keine Daten bezüglich unserer anderen primären Endpunkte, wie schwere postpartale Blutung (PPH) zur Zeit der Geburt (mehr als 2.500 ml), maternale Mortalität oder behandlungsbedürftige neonatale Polyzythämie.

Das aktive Management zeigte auch eine signifikante Senkung des primären Blutverlusts von mehr als 500 ml, des durchschnittlichen Blutverlusts der Frau während der Geburt, von maternalen Bluttransfusionen und der Verabreichung therapeutischer Uterotonika während der Nachgeburtsphase und/oder innerhalb der ersten 24 Stunden. Außerdem zeigte das aktive Management einen signifikanten Anstieg des maternalen diastolischen Blutdrucks, von Erbrechen nach der Geburt, Nachwehen und dem Gebrauch von Analgetika ab der Geburt bis zur Verlegung aus dem Kreißsaal. Ebenso kehrten mehr Frauen mit Blutungen ins Krankenhaus zurück (dieser Endpunkt war vorab nicht festgelegt worden). Beim aktiven Management fiel außerdem eine Senkung des Geburtsgewichts des Neugeborenen auf, welches auf das geringere Blutvolumen aufgrund des Eingriffs in die plazentare Transfusion zurückzuführen ist.

In der Untergruppe von Frauen mit niedrigem Risiko für eine schwere Blutung gab es ähnliche Ergebnisse, mit der Ausnahme, dass keine signifikanten Unterschiede zu den Vergleichsgruppen bezüglich schwerer Blutungen oder einem maternalen Hb unter 9 g/dl (nach 24 bis 72 Stunden) festgestellt werden konnten.

Bluthochdruck und der Eingriff in die plazentare Transfusion könnten vermieden werden, wenn das aktive Management modifiziert werden würde, zum Beispiel durch Weglassen des Uterotonikums und das zeitliche Hinausschieben des Abnabelns, jedoch haben wir in diesem Review hierfür keine direkte Evidenz.

Übersetzung: 

N. Peterwerth, I. Toews, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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