Behandlung von HIV-assoziierter Kryptokokkenmeningitis

Was ist das Ziel dieses Reviews?

Ziel dieses Cochrane Reviews war es, die beste Therapie zu finden, um das Sterberisiko durch kryptokokkenbedingte Hirnhautentzündung (Meningitis) bei HIV-positiven Menschen zu reduzieren. Die Review-Autoren analysierten dementsprechende Daten von relevanten klinischen Studien, von denen 13 eingeschlossen wurden, um diese Frage zu beantworten.

Hauptaussagen

Eine kürzere Anfangsbehandlung mit einer Kombination aus Amphotericin-B-Desoxycholat und Flucytosin für eine Woche vermindert wahrscheinlich das Sterberisiko, im Vergleich zu der, in den Behandlungsleitlinien empfohlenen, zweiwöchigen Behandlung. Die kürzere Behandlungszeit zeigt wahrscheinlich ähnliche Ergebnisse bei der Bekämpfung der Infektion, bei geringerer Toxizität der, für die Behandlung, verwendeten Medikamente. In Fällen in denen Amphotericin-B-Desoxycholat nicht gegeben werden kann, scheint eine zweiwöchige Behandlung mit einer Kombination aus Flucytosin und Fluconazol eine gute Behandlungsalternative zu sein. Da es keine Daten aus Studien mit Kindern und nur wenige Daten aus Studien in Industriestaaten gibt, bieten unsere Ergebnisse lediglich eine begrenzte Orientierungshilfe für eine Behandlung dieser Patientengruppe und in diesen Settings.

Was wurde in diesem Review untersucht?

Die HIV-assoziierte Kryptokokkenmeningitis ist eine schwerwiegende Pilzinfektion des Gehirns und seiner umgebenden Membranen und verursacht ca. 15 % der HIV-bedingten Todesfälle weltweit. Die Infektion tritt hauptsächlich bei Menschen mit fortgeschrittener HIV-/ AIDS-Erkrankung auf und die meisten Todesfälle durch Kryptokokkenmeningitis geschehen in Ländern mit begrenzten Ressourcen. Die Behandlung umfasst eine anfängliche antimykotische Therapie, gefolgt von einer Weiterbehandlung mit oralem Fluconazol. Frühere Leitlinien haben eine zweiwöchige Kombination von intravenösem Amphotericin B und oralem Flucytosin als die beste verfügbare Behandlung empfohlen. Aufgrund der hohen Behandlungskosten, der begrenzten Verfügbarkeit dieser potenten Antimykotika und Schwierigkeiten bei der Behandlung häufig auftretender Arzneimitteltoxizität werden in Ländern mit begrenzten Ressourcen oftmals weniger wirksame Therapien, wie z. B. orales Fluconazol allein, angewendet.

Die Review-Autoren verglichen verschiedene Antimykotika, die für die Anfangstherapie der HIV-assoziierten Kryptokokkenmeningitis verwendet wurden, um die beste Behandlung zur Verringerung des Sterberisikos zu bestimmen. Mehrere kürzlich durchgeführte klinische Studien, die in diesem Review berücksichtigt wurden, untersuchten kürzere Anfangsbehandlungszeiten oder ausschließlich orale Behandlungen bei Kryptokokkenmeningitis, um die Medikamententoxizität zu reduzieren und die Erschwinglichkeit in ressourcenschwachen Ländern, in denen die meisten Infektionen auftreten, zu verbessern.

Was sind die Hauptergebnisse des Reviews?

Die 13 Studien umfassten 2.426 Menschen und es wurden 21 verschiedene Therapien direkt miteinander verglichen. Alle Studien wurden an Erwachsenen durchgeführt, und alle bis auf zwei Studien wurden in einem ressourcenbeschränkten Setting durchgeführt. Elf von zwölf Studien enthielten zehnwöchige Mortalitätsdaten. Eine kürzlich durchgeführte große Studie mit Erwachsenen aus vier Ländern Afrikas trug zu zehn dieser Vergleiche bei. Diese Studie ergab, dass eine einwöchige Kombinationsbehandlung mit intravenösem Amphotericin-B-Desoxycholat und oralem Flucytosin gefolgt von Fluconazol das Sterberisiko innerhalb eines Zeitraums von 10 Wochen wahrscheinlich verringerte, im Vergleich zu einer zweiwöchigen Kombinationsbehandlung aus Amphotericin-B-Desoxycholat und Flucytosin (Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit). Die Rate der Pilzreduktion, die in der zerebrospinalen Flüssigkeit gemessen wurde, unterschied sich nicht zwischen den Behandlungsgruppen, aber eine kürzere Behandlungsdauer mit Amphotericin-B-Desoxycholat und Flucytosin war mit einem geringeren Risiko für lebensbedrohliche Toxizitäten verbunden, wie Bluttests bestätigten. Diese Ergebnisse legen nahe, dass eine kürzere einwöchige Behandlung mit Amphotericin-B-Desoxycholat und Flucytosin wahrscheinlich besser ist, als eine zweiwöchige Behandlung mit Amphotericin-B-Desoxycholat und Flucytosin.

In der gleichen Studie führte eine einwöchige Behandlung mit Amphotericin-B-Desoxycholat und Flucytosin wahrscheinlich zu einem geringeren Sterberisiko als eine Kombination aus oralem Flucytosin und Fluconazol (Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit). Jedoch war das Sterberisiko zwischen oraler Gabe von Flucytosin und Fluconazol und zweiwöchiger Behandlung mit Amphotericin-B-Desoxycholat und Flucytosin vergleichbar (Evidenz von moderater Vertrauenswürdigkeit). Das deutet darauf hin, dass eine Kombinationstherapie mit oralem Flucytosin und Fluconazol eine gute alternative Behandlung ist, wenn eine intravenöse Amphotericin-B-Therapie nicht zur Verfügung steht oder dem Patienten nicht sicher verabreicht werden kann.

Aufgrund des Mangels an Daten aus Studien mit Kindern und begrenzten Daten aus Industriestaaten bieten unsere Ergebnisse nur eine begrenzte Orientierungshilfe für die Behandlung dieser Patienten und diesen Settings.

Wie aktuell ist dieser Review?

Die Autoren des Reviews suchten nach Studien bis zum 9. Juli 2018.

Übersetzung: 

N. Kampik, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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