Entscheidungshilfen für Patienten, denen Screening- oder Therapieentscheidungen bevorstehen

Forschungsfrage

Es wurde die Wirkung von Entscheidungshilfen auf Personen, denen Screening- oder Therapieentscheidungen bevorstehen, untersucht. In diesen aktualisierten Review wurden 18 neue Studien eingeschlossen, wodurch sich insgesamt 105 eingeschlossene Studien ergaben.

Hintergrund

Die Entscheidung für die beste medizinische Behandlung oder das beste Screening kann für Patienten schwierig sein. Entscheidungshilfen können zur Anwendung kommen, wenn es mehr als eine Option gibt und keine der Optionen einen klaren Vorteil aufweist, oder wenn die betreffenden Optionen Nutzen und Schäden bergen, die von Personen jeweils unterschiedlich bewertet werden. Informationsbroschüren, Videos oder internetbasierte Anwendungen können als Entscheidungshilfen dienen. Diese klären über die Entscheidung auf, beschreiben die verfügbaren Optionen und helfen Patienten, diese unter persönlichen Standpunkten zu betrachten (z.B. wie wichtig der mögliche Nutzen und eventuelle Schäden sind).

Studienmerkmale

105 Studien mit insgesamt 31.043 Personen wurden bis April 2015 publiziert. Die Entscheidungshilfen bezogen sich auf 50 verschiedenen Arten von Entscheidungen. Die häufigsten Entscheidungen betrafen: Operationen, Screenings (z.B. Prostatakrebs, Dickdarmkrebs, pränatale Untersuchungen), genetische Tests und medikamentöse Behandlungen (z.B. Diabetes, Vorhofflimmern). Die Entscheidungshilfen wurden mit der Standardversorgung verglichen, welche aus allgemeinen Informationen oder keiner Intervention bestand. 89 der 105 Studien werteten Entscheidungshilfen zur Vorbereitung auf den Arztbesuch aus, und 16 werteten Entscheidungshilfen zur Verwendung während des Arztbesuches aus.

Hauptergebnisse und Qualität der Evidenz

Wenn Entscheidungshilfen verwendet werden, verbessern die betreffenden Personen ihr Wissen über die Optionen (Evidenz von hoher Qualität), fühlen sich besser informiert und sind sich klarer darüber, was ihnen am wichtigsten ist (Evidenz von hoher Qualität). Diese Personen haben wahrscheinlich stimmigere Erwartungen zu Nutzen und Schaden der jeweiligen Optionen (Evidenz von moderater Qualität) sowie eine aktivere Teilhabe an der Entscheidungsfindung (Evidenz von moderater Qualität). Personen, die Entscheidungshilfen verwenden, erreichen möglicherweise eine höhere Übereinstimmung mit ihren reflektierten Wertvorstellungen (die Evidenz ist nicht so aussagekräftig; weitere Forschung könnte die Ergebnisse verändern). Wenn Personen Entscheidungshilfen verwendeten, sprachen sie eher mit ihren behandelnden Ärzten über ihre Entscheidung. Je nach der betreffenden Entscheidung haben Entscheidungshilfen unterschiedliche Auswirkungen auf die ausgewählte Option. Entscheidungshilfen verschlechtern nicht die gesundheitsbezogenen Endpunkte, und Menschen, die sie benutzen, sind nicht unzufriedener. Mehr Forschung ist erforderlich, um festzustellen, ob Personen bei ihrer getroffenen Entscheidung bleiben, sowie ob Entscheidungshilfen einen Einfluss auf Gesundheitssysteme haben.

Schlussfolgerungen der Autoren: 

Verglichen mit der Standardversorgung in einer großen Bandbreite von Entscheidungskontexten fühlen sich Personen, denen Entscheidungshilfen zur Verfügung standen, kompetenter, besser informiert und in höherem Maße im Klaren bezüglich ihrer Wertvorstellungen. Des Weiteren nehmen sie möglicherweise eine aktivere Rolle im Entscheidungsfindungsprozess ein und haben eine genauere Risikowahrnehmung. Es gibt immer mehr Evidenz dafür, dass Entscheidungshilfen die Übereinstimmung von Entscheidungen mit persönlichen Wertvorstellungen verbessern könnten. Es gibt keine unerwünschten Wirkungen auf gesundheitsbezogene Endpunkte oder Zufriedenheit. Neu bei dieser Aktualisierung ist Evidenz, die auf zunehmendes Wissen und eine genauere Risikowahrnehmung hinweist, wenn Entscheidungshilfen entweder während des Beratungsgesprächs oder als Vorbereitung darauf verwendet werden. Weitere Forschung zur Untersuchung der Wirkung auf das Festhalten an der gewählten Option, auf Kosteneffizienz sowie auf die Verwendung bei Populationen mit niedrigerem Bildungsstand ist erforderlich.

Zum wissenschaftlichen Abstrakt
Hintergrund: 

Entscheidungshilfen sind Interventionen, die Patienten dabei unterstützen, ihre Entscheidungen eindeutig zu treffen, indem sie Informationen über die unterschiedlichen Optionen und die damit verbundenen Vor- und Nachteile zu Verfügung stellen und dabei helfen, eine Übereinstimmung zwischen Entscheidungen und persönlichen Wertvorstellungen zu finden.

Zielsetzungen: 

Die Beurteilung der Wirkung von Entscheidungshilfen für Personen, denen Screening- oder Therapieentscheidungen bevorstehen.

Suchstrategie: 

Aktualisierte Suche (2012 bis April 2015) in CENTRAL; MEDLINE; Embase; PsycINFO; und grauer Literatur; beinhaltet CINAHL bis September 2008.

Auswahlkriterien: 

Wir schlossen publizierte randomisierte kontrollierte Studien ein, die Entscheidungshilfen der Standardversorgung und/oder alternativen Interventionen gegenüberstellten. Für diese Aktualisierung wurden jene Studien ausgeschlossen, die detaillierte mit einfachen Entscheidungshilfen verglichen.

Datensammlung und -analyse: 

Zwei Review-Autoren beurteilten die Studien unabhängig voneinander hinsichtlich ihrer möglichen Einschlussfähigkeit, extrahierten Daten und beurteilten das Risiko für Bias. Primäre Endpunkte, basierend auf den International Patient Decision Aid Standards (IPDAS), waren Merkmale bezogen auf die getroffene Entscheidung sowie den Entscheidungsfindungsprozess.

Sekundäre Endpunkte waren Wirkungen auf Verhalten, Gesundheit und das Gesundheitssystem.

Wir fassten die Ergebnisse mit Hilfe von Mittelwertdifferenzen (MD) und relativen Risiken (RR) unter Anwendung eines Random-Effects Modells zusammen. Wir führten eine Subgruppenanalyse der Studien durch, welche die Entscheidungshilfe für Patienten zur Vorbereitung auf ein Beratungsgespräch verwendeten, sowie derjenigen, die diese während des Beratungsgesprächs einsetzten. Der GRADE Ansatz wurde verwendet, um die Qualität der Evidenz zu beurteilen.

Hauptergebnisse: 

Wir schlossen 105 Studien mit 31.043 Teilnehmern ein. In dieser Aktualisierung wurden 18 Studien hinzugefügt und 28 zuvor eingeschlossene Studien ausgeschlossen, die detaillierte mit einfachen Entscheidungshilfen verglichen. Während der Bewertung des Risikos für Bias stuften wir zwei Domänen (selektive Berichterstattung und Verblindung von Teilnehmern/Mitarbeitern) als zumeist unklar aufgrund unzureichender Berichterstattung ein. Zwölf der 105 Studien hatten ein hohes Risiko für Bias.

In Bezug auf die Merkmale der getroffenen Entscheidungen erhöhten Entscheidungshilfen, im Vergleich zur Standardversorgung, das Wissen der Teilnehmer (MD 13,27/100; 95% Konfidenzintervall (CI) 11,32 bis 15,23; 52 Studien; N=13.316; Evidenz von hoher Qualität), die Genauigkeit der Risikowahrnehmung (RR 2,10; 95% CI 1,66 bis 2,66; 17 Studien; N = 5096; Evidenz von moderater Qualität), und die Kongruenz zwischen reflektierten Wertvorstellungen und Therapieentscheidungen (RR 2,06; 95% CI 1,46 bis 2,91; 10 Studien; N = 4626; Evidenz von moderater Qualität).

In Bezug auf Merkmale, die den Entscheidungsfindungsprozess betreffen, und verglichen mit Standardversorgung, verringerten Entscheidungshilfen Entscheidungskonflikte in Zusammenhang mit Gefühlen der Uninformiertheit (MD -9,28/100; 95% CI - 12,20 bis -6,36; 27 Studien; N = 5707; Evidenz von hoher Qualität), Unentschlossenheit über persönliche Wertvorstellungen (MD -8,81/100; 95% CI -11,99 bis -5,63; 23 Studien; N = 5068; Evidenz von hoher Qualität), und den Anteil der Personen, die sich bei der Entscheidungsfindung passiv verhielten (RR 0,68; 95% CI 0,55 bis 0,83; 16 Studien; N = 3180; Evidenz von moderater Qualität).

Entscheidungshilfen reduzierten den Anteil unentschlossener Teilnehmer und schienen eine positive Wirkung auf die Patient-Arzt Kommunikation zu haben. Darüber hinaus waren im Vergleich zur Standardversorgung diejenigen, denen eine Entscheidungshilfe zur Verfügung stand, zumindest ebenso zufrieden oder zufriedener mit ihrer Entscheidung, dem Entscheidungsfindungsprozess und/oder der Vorbereitung auf eine Entscheidung.

Entscheidungshilfen reduzierten auch die Anzahl von Personen, die sich für eine zur Wahl stehende große invasive Operation anstelle einer konservativeren Therapieoption entschieden (RR 0,86; 95% CI 0,75 bis 1,00; 18 Studien; N = 3844). Aber diese Reduktion zeigte erst nach Entfernung der Daten der Studie zu prophylaktischer Mastektomie bei Trägerinnen des Brustkrebsgens (RR 0,84; 95% CI 0,73 bis 0,97; 17 Studien; N = 3108) statistische Signifikanz. Verglichen mit Standardversorgung reduzierten Entscheidungshilfen die Anzahl der Personen, die sich für ein prostataspezifisches Antigenscreening entschieden (RR 0,88; 95% CI 0,80 bis 0,98; 10 Studien; N = 3996), und erhöhten die Anzahl derer, die sich für eine neue Diabetesmedikation entschieden (RR 1,65; 95% CI 1,06 bis 2,56; 4 Studien; N = 447). Bei anderen Untersuchungs- und Screeningentscheidungen gab es zumeist keine Unterschiede zwischen Entscheidungshilfen und Standardversorgung.

Die durchschnittliche Wirkung von Entscheidungshilfen auf die Dauer eines Beratungsgesprächs war eine Verlängerung um 2,6 Minuten (24 versus 21; Anstieg von 7,5%). Die Kosten der Gruppen mit Entscheidungshilfen waren in zwei Studien geringer und in vier Studien vergleichbar mit der Standardversorgung. Personen, denen Entscheidungshilfen zur Verfügung standen, scheinen sich in Bezug auf Angst sowie auf generelle und krankheitsspezifische gesundheitsbezogene Endpunkte nicht von denen zu unterscheiden, die eine Standardversorgung erhalten hatten. In keiner Studie wurden unerwünschte Ereignisse berichtet, die im Zusammenhang mit Entscheidungshilfen standen.

In der Subgruppenanalyse verglichen wir die Ergebnisse für Entscheidungshilfen als Vorbereitung auf ein Beratungsgespräch mit denen, die während des Beratungsgesprächs zum Einsatz kamen. Es zeigten sich ähnliche Verbesserungen in der gepoolten Analyse zu Wissen und genauer Risikowahrnehmung. Bezüglich der anderen Endpunkte war es nicht möglich, eine formelle Subgruppenanalyse durchzuführen, weil es für die einzelnen Subgruppen zu wenige Studien gab.

Übersetzung: 

D. Schoberer, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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