肝臟疾病患者的營養支持

肝臟疾病患者,特別是失償性肝硬化,普遍都有體重下降與肌肉耗損的情形。眾所皆知的是,此類病患較類似診斷但無此類體重下降或肌肉耗損病患的臨床結果更為不良。若問題只在於營養的流失,預計某些營養類型的補充應產生較佳的結果。除了食物外的營養,或是在食物沒有攝取充足量的情形中,可就病患自願使用的情形下以補充的方式喝下不同之營養配方。也可以以非自願的方式提供營養;導管可被放置於靜脈中(靜脈營養)或腸道中(腸內營養),且營養溶劑透過它們輸入。所有這些營養干預與經濟成本皆有關聯並也會產生不同的併發症(包含嘔吐、腹瀉、代謝功能改變(例如:高血糖))。因此,決定此類營養干預(亦即,以某些食物外的方式提供營養)是否可在臨床成果上產生改善是很重要的。既然要做出此類判定最好的方法是進行隨機試驗,在試驗中病患依機率被分配到接受或不接受這些治療中的一個或另一個,採用此系統性回顧以找出並概要整理這些資訊。隨機試驗比較了被分配到接受靜脈營養、腸內營養或口服營養補充的肝臟疾病患者以及被分配到不接受任何營養干預的類似症狀患者,資訊經過蒐集。3個營養干預被分別考量。此外,在每一個營養干預的類別中,有內科醫療狀況的病患個別與有手術情形的病患進行比較。因此有6個主要分析,接受或沒有接受靜脈營養的內科病患、接受或沒有接受靜脈營養的手術病患、接受或沒有接受腸內營養的內科病患、接受或沒有接受腸內營養的手術病患、接受或沒有接受口服補充的內科病患、以及接受或沒有接受口服補充的手術病患。有影響的結果是死亡率、肝臟發病率(腹水、消化道出血、肝性腦病變)、生活品質、不良事件、感染、成本、住院時間、黃疸、手術後併發症(僅有在手術試驗)、以及營養成果(例如:體重)。總共找出37個隨機試驗。所有中只有一個具高系統性錯誤的風險(偏誤,亦即益處的高度預估以及害處的低估)。在結合數據時,大多數的分析無法顯示出其差異性。少數觀察到的重要差異性如下: 1)在有黃疸的內科病人身上,靜脈營養更迅速的降低血清膽紅素並改善一種營養成果類型(氮平衡),並可降低某些手術後併發症; 2)腸內營養也可能改善內科病患的氮平衡,並降低手術病患身上的術後併發症;以及 3)營養補充降低了腹水的發生,並且也可能減少了感染的數字。甚至,接受補充(特別是含有支鏈型氨基酸者)可能在肝性腦病變病患治療上有所助益。但在手術病患的補充使用上沒有發現顯著效果。這些所觀察到的益處目前都無法確切的提出,因為試驗中出現方法論的缺點,這或可產生過度高估的效果,甚至,因為試驗中所包含的病患太少,使用兩個較少的成果測量,偽顯著發現與偽不顯著發現均無法被排除。目前數據效力仍不足以推論出可常規或例行使用這些營養干預的建議,我們需要設計良好及執行良好的隨機試驗來證明這些治療確實有效。

作者結論: 

數據無法令人信服的推斷出肝臟疾病患者靜脈營養、腸內營養或口服營養補充可成為常規使用項目。所有這些試驗中卻有一個試驗是高偏誤風險甚至讓已展現出的少數益處被蒙上懷疑。來自設計良好及隨機執行試驗的數據,需要包含有未治療控制群組中良好設計且隨機執行試驗產生的數據方可進行任何此類建議。進階試驗必需有適當的效力能觀察到小幅度,卻兼具臨床上重要性的差異。

閱讀完整摘要
背景: 

肝臟疾病末期患者身上常會發現體重減少與肌肉耗損的問題。既然在營養失調與不良臨床成果間有所關聯,此類病患(或這些可能變成有營養不良風險者)會被提供靜脈營養、腸內營養或口服營養補充。但這些干預具有成本及不良影響的顧慮,所以證明它們的使用是否可改善發病率及/或死亡率是非常重要的課題。

目標: 

想要評估靜脈營養、腸內營養及口服營養補充在已有肝臟疾病患者的發病率及死亡率上的利弊影響。

搜尋策略: 

搜尋了下列電腦化的資料庫:考科藍肝膽群組對照試驗註冊、考科藍對照試驗中央註冊(CENTRAL)(The Cochrane Library)MEDLINE、EMBASE、以及科學引用索引延伸(2012年1月)此外,也有搜尋所找出試驗的參考文獻清單並查閱回顧型文章及Clinicaltrials.gov,也考慮先前系統性的Index Medicus手動搜尋找出相關的試驗。手動搜尋許多醫療期刊,包含年度會議的摘要都已經完成。也聯絡了領域內的專家以及營養配方的製造商以取得可能的參考文獻。

選擇標準: 

隨機臨床試驗(平行或交叉設計)比較了任何主要肝臟疾病患者群組,其接受或沒有接受腸內或靜脈營養或口服營養補充者都有被找出來,而無日期、語言或刊登狀態的限制。分別考量六個試驗類別:接受靜脈營養、腸內營養、或補充品的內科或外科病患。

資料收集與分析: 

在每一個報告中尋找出下列數據:公開的日期、地理位置、納入及排除準則、營養支持的類型以及營養配方的成分、治療期間、任何提供已控制的營養、其它提供給病患的干預;參與者的數目、性別、年齡;住院或門診狀態;主要的肝臟疾病;偏誤風險(序列產生、分配隱蔽、盲法、不完整的成果報告、意向治療分析、選擇性成果報告、其它(既得利益、基線不平衡、提早停止));死亡率;肝臟發病率(腹水或肝性腦病變的生成或解決、消化道出血的發生率);生活品質評量;不良事件;感染;住院天數或加護病房;成本;血清膽紅素;術後併發症(僅在手術試驗中);以及營養成果(氮平衡、體位測量、體重)。此審閱的主要觀察成果為死亡率、肝臟發病率、生活品質與不良事件。數據以複製方式截錄;差異透過合議解決。

每一成果的數據於統合分析中被結合(RevMan 5.1)。採用風險比或平均數差異,連同95%信賴區間(CI)一起報告預估數值。同時採用固定效果與隨機效果模型;除非一個報告固定效果模型外,發現有顯著差異(在此情形中兩者皆有報告)。 使用卡方檢定以及I2統計評估其異質性,計畫使用子群組分析評估特定肝臟疾病(酒精性肝炎、肝硬化、肝癌)、急性或慢性肝臟疾病,且試驗採用標準或支鍊氨基酸配方(對肝性腦病變預後而言)。計畫使用敏感性分析比較低與高偏誤風險的試驗,且適用以完整文獻報告。有執行下列探索性分析:1) 每一營養干預中結合了葯物與手術試驗;2) 在缺少二分法數據的意向治療分析中推算為最佳及最糟情境;3) 所有試驗結合以評估死亡率;4) 由絕對風險降低預估其效果。

主要結果: 

找出了37個試驗中僅有一個為低偏誤風險,大多數分析無法找到任何顯著差異。重要發現如下: 1) 接受靜脈營養的黃疸醫療病患共血清膽紅素下降(平均數差異(MD) -2.86 mg%, 95% CI -3.82 mg%到-1.89 mg%, 3個試驗) ,並有較佳的氮平衡 (MD 3.60 g/day, 95% CI 0.86 g/day to 6.34 g/day, 1個試驗); 2) 接受靜脈營養的手術病患僅有在固定效果模型中有術後腹水減少的情形(RR 0.65, 95% CI 0.48到0.87, 2個試驗, I2= 70%) ,且一個試驗顯示有術後併發症減少,尤其是感染(特指肺炎); 3) 腸內營養或可改善藥物治療病患的氮平衡 (雖然不可能結合3個試驗在一起); 4) 一個腸內營養的手術試驗發現術後併發症降低;以及5) 口服營養補充在藥物治療病患上有多種效果(減少腹水發生 (RR 0.57, 95% CI 0.37到0.88, 3個試驗)、可能的(顯著差異僅出現在固定效果模型)感染率降低 (RR 0.49, 95% CI 0.24到0.99, 3 trials, I2 = 14%),並改善肝性腦病變的緩解 (RR 3.75, 95% CI 1.15 to 12.18, 2個試驗, I2= 79%)。雖然沒有補充在藥物治療病患死亡率上的整體效果,這一個低偏誤風險發現接受補充者中死亡風險增加 。手術病患的三個補充試驗無法顯示任何顯著差異。不同子群組或敏感度分析都無法衍生出新的資訊。除了邏輯的謎團外,探索性分析也無透露出新資訊。結合所有試驗時,在死亡率上沒有差異,但腸內營養試驗發現這些接受者生存率較佳 (RR 0.53, 95% CI 0.29到0.98, 10個試驗)。先前的觀察出現第二型錯誤或是後者的觀察有第一型錯誤。

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