對於直腸癌,採用腹腔鏡或是傳統的開刀手術

大腸癌是西方世界排名第三最常見致死的癌症死亡原因。直腸癌隨著年齡的增長而增加其風險,常見於70歲左右年齡的族群。治療方式,包含外科手術切除腫瘤本身和其周圍的組織,稱之為全直腸系膜切除術。有時輔以化學治療和放射線治療。這種手術可以是,傳統的大切口開腹手術或是鎖孔式腹腔鏡手術,使用幾個小切口的儀器和攝影機進行。對於結腸癌,腹腔鏡手術被證明,術後恢復快、併發症少和更美觀的皮膚外觀。以上這一些結果是被預期和傳統外科手術有一樣的效果。但是,由於腸子是在骨盆深層且靠近重要的神經,傳統的外科手術對於切除直腸癌是有技術上的困難。因此一個完整與安全的腫瘤切除應該需要被保證,減少腫瘤復發的風險是很重要的,並且可透過評估長期的復發率和患者存活率來驗證。

在這最新審查報告,我們評估了腹腔鏡全直腸繫膜手術和開放的全直腸係膜直腸癌手術,其相關的所有隨機研究,進而去比較和結合其研究結果。我們包括14項試驗,一共有3528位患者接受直腸癌手術。由於在手術當中的困難度,其中有14.5%的腹腔鏡病人需要接受傳統的外科手術。

目前中等質量的證據表明,腹腔鏡全直腸系膜切除術和開放的全直腸系膜切除術的長期生存結果對於直腸癌的治療有其類似的效果。在預估治療效果上不是很精準,進一步的研究可能會增加對於結果信心。有中等品質證據顯示,腹腔鏡在手術後,關於住院天數方面有較好的短期效果。 我們發現在腹腔鏡組在低疼痛和恢復飲食有較好的表現,然而在生活品質方面沒有明確證據顯示有所差異。但,腹腔鏡有較高的成本。我們期待一些正在進行的研究或是和最近已完成的研究之數據,以期能透過長期的數據更加了解手術對於長期無疾病、總生存率和局部復發的影響。

作者結論: 

我們發現中等品質的證據顯示,腹腔鏡全直腸系膜切除術具有和開方的全直腸繫膜切開術,在長期生存結果上有類似的治療效果對直腸癌。證據的質量被降級,由於不精確和進一步研究不能增加在結論上的信心。中等質量的證據顯示,對於局部非晚期直腸癌,在外科手術過後有更好的復原效果。目前的結果是呈現出類似的無復發的生存期和總生存期,而且在三年或是10年復發上也是一致的,但由於不準確,我們不能排除這兩種方法的優勢。有數個正在進行或是最近完成的研究,在長期無復發情況或是整體生存存活率上,期待未來有更多的數據和更力的分析。

閱讀完整摘要
背景: 

在西方世界,大腸癌(包括直腸癌)是第三個常見的癌症死亡原因。對於結腸癌,腹腔鏡手術被證實,術後恢復快、併發症少,並在外觀上更美觀同時也達到癌症細胞切除效果。這些短期利益如預期中的和腹腔鏡直腸癌手術相似。然而,腹腔鏡手術的腫瘤安全性在直腸癌仍然有爭議,由於缺乏長期明確的結果。因此,至少在腫瘤結果一樣的情況下,短期預期的優點只能是當作附加的優勢。

目標: 

評估選擇腹腔鏡全直腸系膜切除術(laparoscopic total mesorectal excision)和開放的全直腸系膜切除術(open total mesorectal excision),其在短期和長期結果的差異。

搜尋策略: 

我們搜尋了 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2013年第二期), MEDLINE (從1990年ㄧ月到2013年二月), EMBASE (1990年ㄧ月到2013年二月),ClinicalTrials.gov( 2013年二月) 和Current Controlled Trials( 2013年二月). 我們用人工搜尋參考資料的清單,其中包含所遺漏的研究。

選擇標準: 

只有比較腹腔鏡全直腸系膜切除術(Laparoscopic total mesorectal excision)和開放的全直腸系膜切除術(open total mesorectal excision)的隨機對照試驗(randomised controlled trials,RCTs),至少有一個試驗結果包含在結論中。

資料收集與分析: 

二位獨立作者評估研究的品質,依照CONSORT的狀態和透討論解決不同意見的方式。我們透過GRADE方法評值證據的等級。

主要結果: 

我們確定45個參考資料,其中有953的搜索結果,有14項研究符合,包括3528位直腸癌患者符合標準。我們沒有將會影響研究品質的偏差結果納入研究的考量中。腹腔鏡組別中,研究數據會根據意向性治療的平均轉化率原則來分析,數值為14.5%(範圍從0%至35%)。
中等質量的證據顯示,腹腔鏡和開放的全直腸繫膜切除,在五年無復發生存率相似的結果(勝算比 1.02; 95%信賴區間0.76 to 1.38,4項研究中,樣本數 = 943)。評估腹腔鏡和開放的全直腸繫膜切除術在局部復發和整體生存的結果是相似的,但可信區間寬在中等質量的證據二組是相似(局部復發:勝算率0.89; 95%信賴區間 0.57 到1.39和整體總生存率:勝算率1.15; 95%信賴區間為0.87 到1.52)。有中等到高品質的證據顯示,切除的淋巴結的數目和外科手術的邊界在腹腔鏡和開放的全直腸繫膜切除術二組中有類似的結果。
對於短期結果,住院天數減少兩天(95%信賴區間為-3.22至-1.10),中等品質的證據),以及首次排便時間在腹腔鏡全直腸系膜切除術組別中,明顯縮短(-0.86天; 95 %信賴區間為-1.17至-0.54)。有中等質量的證據表明,30天發病率在兩組當中是相似(勝算率 0.94; 95%信賴區間為0.8〜1.1)。在腹腔鏡全直腸繫膜切除組別中,有較少的傷口感染(勝算率 0.68; 95%信賴區間為0.50〜0.93)和更少的出血併發症(勝算率 0.30; 95%信賴區間為0.10〜0.93)。
二組之間的生活品質,不論是在日常生活功能的恢復或是膀胱和性功能方面,沒有明顯得證據顯著不同。在成本分析上,腹腔鏡全繫膜切除術高達GBP 2000。

翻譯紀錄: 

翻譯者:臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

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