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皮质类固醇注射治疗坐骨神经痛

什么是坐骨神经痛?

腰骶部神经根痛,通常被称为坐骨神经痛,是一种由腰椎神经刺激或炎症引起的疼痛。患者通常会有腿部疼痛,有时会出现下肢感觉改变和腿部肌肉无力。本项总结将使用简单易懂的语言表述,所以我们将用“坐骨神经痛”一词代替腰骶部神经根痛

具有抗炎作用的类固醇注射至相关脊柱区域是如何发挥作用的

为了缓解坐骨神经痛症状,部分医生通过将皮质类固醇(抗炎药)直接注射到相关脊柱区域进行治疗。这种注射治疗可以减轻脊柱神经周围的炎症。

本综述的目的是什么?

我们旨在调查在坐骨神经痛患者中,与安慰剂注射(注射惰性物质(即无活性物质)或无害物质(例如盐水))相比,将抗炎类固醇注射到腰椎是否安全有效。

检索日期

本综述纳入截至2019年9月25日的所有符合条件的相关研究。

研究特征

我们纳入了25项临床试验(来自29篇出版物),包括总共2470名坐骨神经痛患者,对比其腰椎抗炎类固醇注射与安慰剂注射情况。我们找到了一项正在进行的临床试验,该试验在注册库上传了试验方案。大部分研究纳入了临床诊断坐骨神经痛的受试者,并且其症状持续时间长短不一。纳入的研究主要在北美和欧洲进行。15项研究未报告任何与资助有关的信息,5项研究报告未获得任何资助,5项研究报告从非营利机构(如研究机构、大学)或政府获得资助。8项试验报告了腿部疼痛数据,12项试验报告了活动障碍数据,8项研究报告了不良事件数据。随访时间从12小时到1年不等。我们认为只有8项试验具有低偏倚风险。

关键信息

我们在“附加表格”中提供了关键结果的摘要。

短期随访中,腰椎注射抗炎类固醇减轻腿痛和活动障碍比注射安慰剂效果稍好。但是,其治疗效果上的些微优势,患者和医生可能均不认为有临床意义(即在0到100分中,打分小于10分)。

腰椎注射抗炎类固醇治疗坐骨神经痛可能会发生不良事件。大多数研究提供的关于如何或何时评估不良事件(立即或短期随访)的信息不足,并且只报告了药物不良反应(作者归因于研究治疗的意外事件)。我们不能肯定注射抗炎类固醇和注射安慰剂后发生轻微不良事件的频率是否不同。不良事件包括注射期间或注射后疼痛加重、非特异性头痛、脊柱穿刺后头痛、月经不规律、脊柱穿刺意外、胸痛、非局部皮疹、鼻窦炎、血管迷走神经反应(短暂的意识丧失)、低血压、恶心和耳鸣。一项研究报告了一种严重的药物反应:一名接受抗凝治疗的患者注射抗炎类固醇后发生腹膜后血肿(腹腔出血)。

尽管现有评价包含了其他临床试验,但现有证据仍然只为使用抗炎类固醇注射到下脊柱治疗坐骨神经痛提供有限的支持,因为治疗益处很小,主要在短期随访中很明显,并且可能不被患者和临床医生认为具有临床重要性。

证据质量

证据质量至多达中等,这表明进一步的研究可能会改变我们的结论。不确定性主要是因为试验设计和不一致性。

研究背景

腰骶神经根痛(通常称为坐骨神经痛)是一种患者主诉为放射性腿痛的综合征。硬膜外皮质类固醇注射是将皮质类固醇按一定剂量注射至硬膜外腔,目的是减少局部炎症反应,从而缓解腰骶神经根疼痛的症状。本Cochrane综述是对2012年首次发表在内科年刊的综述的更新。最近发表了一些安慰剂对照试验,这凸显了更新先前综述的重要性。

研究目的

本综述的目的是对比硬膜外皮质类固醇注射与安慰剂注射对腰骶神经根痛患者疼痛和功能不全的疗效和安全性。

检索策略

我们检索了截止至2019年9月25日之前的数据库(不限语言):Cochrane颈背小组试验注册库(Cochrane Back and Neck group trial register)、CENTRAL、MEDLINE、Embase、CINAHL、PsycINFO、International Pharmaceutical Abstracts和2个其他试验注册库。我们还对该领域的其他研究和相关系统评价进行了引用。

纳入排除标准

我们纳入了在腰骶神经根痛患者中比较硬膜外皮质类固醇注射任何种类的皮质类固醇药物与安慰剂注射效果的研究。我们纳入了3种注射方式(骶管注射、椎板间隙入路和经椎间孔入路)将皮质类固醇注射至硬膜外腔。我们纳入了将惰性物质(即没有活性的物质)、无害物质(例如生理盐水)或仅有短效的药物(例如局麻药)注射入硬膜外腔(即模拟硬膜外皮质类固醇注射)或邻近组织(即皮下、肌内或棘间组织)。我们还纳入了使用短效局麻药作为安慰剂,以及局麻药合并皮质类固醇一起注射的相关试验。

资料收集与分析

两位作者分别独立进行了资料提取和偏倚风险评估。如果信息不足,我们联系了原始研究的作者或进行数据估计。我们将结局数据评估时间点分为四个:即刻(≤2周)、短期(>2周但≤3个月)、中期(>3个月但<12个月)和长期(≥12个月)。我们使用GRADE方法评估每个结局指标和时间点的总体证据质量。

主要结果

我们纳入了25项临床试验(来自29篇出版物),研究了硬膜外皮质类固醇注射与安慰剂注射相比对腰骶神经根痛患者的影响。纳入的研究提供了总共2470名受试者的数据,平均年龄在37.3至52.8岁之间。17项研究纳入了基于临床评估诊断的腰骶神经根疼痛的受试者,15项研究纳入了症状持续时间不同的受试者。纳入的研究主要在北美和欧洲进行。15项研究未报告资金来源,5项研究报告未获得资金,5项研究报告从非营利组织或政府来源获得资金。8项试验报告了疼痛强度数据,12项报告了活动功能障碍数据,8项研究报告了不良事件数据。随访时间从12小时到1年不等。我们认为其中的8项试验为高质量,因为我们认为它们在五个偏倚领域中的四个方面具有低偏倚风险。纳入的一项试验现在仍在进行中。

在短期随访中,与安慰剂相比,硬膜外注射皮质类固醇在减轻腿部疼痛方面可能稍更有效(平均差 (mean difference, MD) =-4.93, 95% 置信区间 (confidence interval, CI) [-8.77, -1.09],范围为0到100; 8项试验,n=949;中等质量证据(因偏倚风险而降级)。对于活动失能,与安慰剂相比,在短期随访中,硬膜外皮质类固醇注射在降低活动失能方面可能稍更有效(MD=-4.18,95% CI [-6.04, -2.17],范围为0至100分;12项试验,n=1367;中等质量证据(因偏倚风险而降级))。二者疗效差别很小,对病人和临床医生来说,可能不认为有临床意义(即MD低于10%)。

大多数试验提供的关于如何或何时评估不良事件(立即或短期随访)的信息不足,并且只报告了药物不良反应(作者归因于研究治疗的意外事件)。我们非常不确定硬膜外皮质类固醇注射与安慰剂注射相比,在轻微不良事件发生率方面有无差异(风险比 (risk ratio, RR)=1.14,95% CI [0.91, 1.42];8项试验,n=877;极低质量证据(因偏倚风险、不一致和不精确而降级)。不良反应包括注射过程中的疼痛增加,非特异性头痛,脊柱穿刺后头痛,经期不规律,脊柱穿刺意外发生,胸痛,皮疹,鼻窦炎,迷走神经反应(短暂的意识丧失),低血压,恶心呕吐,耳鸣等。1项研究报告了严重的药物反应,一名接受抗凝治疗的患者,注注射抗炎类固醇后发生腹腔出血(腹膜后血肿)。

作者结论

这项研究发现,硬膜外注射皮质类固醇可能会在短期随访中略微减轻腰骶神经根痛患者的腿部疼痛和失能。此外,在硬膜外皮质类固醇注射或安慰剂注射后的短期随访中,未报告任何轻微或严重不良事件。尽管现有评价确定了其他临床试验,但可用证据仍然仅对腰骶神经根痛患者使用硬膜外皮质类固醇注射提供有限的支持,因为治疗效果很小,主要在短期随访中明显,可能不会被患者和临床医生认为具有临床重要性(即平均差异低于10%)。根据GRADE,证据质量从极低到中等,这表明进一步的研究可能在阐明这种治疗的疗效和耐受性方面发挥重要作用。我们建议进一步的试验应注意方法学特征,例如适当的分配隐藏和加强看护者的盲法,以尽量减少对治疗和不利影响的偏倚估计的可能性。

翻译笔记

译者:周欣莹(北京中医药大学),审校:徐添天(北京中医药大学循证医学中心)。2022年2月12日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com

引用文献
Oliveira CB, Maher CG, Ferreira ML, Hancock MJ, Oliveira VCunha, McLachlan AJ, Koes BW, Ferreira PH, Cohen SP, Pinto RZ. Epidural corticosteroid injections for lumbosacral radicular pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2020, Issue 4. Art. No.: CD013577. DOI: 10.1002/14651858.CD013577.