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还有开放性伤口的腿及手臂骨折的治疗时间

关键信息

我们不确定,不同治疗(抗生素、伤口清洁以及是否一次或多次手术完成所有操作)的时间是否影响人们从开放性长骨骨折中恢复得有多好。我们发现的研究很少,且并未提供可靠的证据。

什么是开放性骨折?

有些骨折包括在骨折周围有开放性皮肤伤口。这些称作开放性骨折,最常见于高冲击损伤,例如道路交通事故或高处跌落。在本综述中,我们对长骨开放性骨折(大腿、胫骨、小腿、上臂和前臂)的治疗感兴趣。这些骨折可能是非常严重的伤害。因为开放性伤口,患者有严重感染风险。“深度感染”涉及到骨骼,因此需要进一步手术;它或许对肢体有威胁,并影响远期恢复。

有哪些治疗?

- 抗生素(抗感染)或许早用(伤后1小时内)或晚用;它们或许会用短时间(直至伤口手术闭合)或较长时间。

- 清创:通过手术去除伤口内的任何污垢、异物或死亡和受损的组织:这或会早做(伤后12小时内)或晚做。

- 治疗还包括固定骨骼和闭合伤口的手术,这可能涉及从另外的身体部位移动皮肤或肌肉,或两者皆有,以覆盖伤口。所有阶段(清创、骨骼固定、伤口闭合)或许一次性手术或多次手术完成。若是多次手术完成,伤口或许会早闭合(伤后72小时内)或晚闭合。

我们做了什么?

我们检索了比较这些治疗中的一种或多种治疗的研究,用于有开放性皮肤伤口骨折的成年人中。我们想找出这些不同治疗方法的益处和伤害。如若我们发现有类似的研究、相同的治疗,我们就把各研究的发现结合起来,从而看看我们是否可找出某些治疗是否会产生更好的结局。

我们发现了什么?

我们发现了3项研究,涉及613名成年人,其有617处开放性骨折。大多数骨折发生于男性,平均年龄为30至34岁。2项研究中,开放性骨折位于胫骨,这是此种损伤的常见部位,因骨骼和体表间没有太多皮肤和肌肉。另1项研究中,损伤在手臂和腿部。

1项研究比较了给予抗生素24小时(短疗程)与抗生素5天(长疗程)。目前尚不清楚,这些治疗时间是否对14天内发生浅表感染的人数有影响。浅表感染位于伤口周围的皮肤,但深度不足以影响到骨骼;它们可能发生在恢复期的早期,且容易仅用抗生素予以治疗。

2项研究比较了骨骼固定后立即闭合伤口与延迟闭合伤口。目前尚不清楚,伤口闭合的时间是否对发生深部感染、浅表感染或骨延迟愈合延迟(骨折部分愈合在一起比预期慢时)或不愈合(骨骼不愈合)的人数有影响。

没有1项研究关注一个人的伤臂或腿的移动能有多好,或关注人们在治疗后6至12个月的健康相关生活质量。

我们未发现有研究比较立即或稍后开始用抗生素、伤口清洁是在受伤后12小时内或之后开始、或不同的治疗阶段是同时发生还是分开发生。

我们的研究发现有可信度吗?

我们的这些发现很有可信度,因为:

- 我们仅从1项小型研究中获得了关于抗生素给药有多久、还从2项研究中获得关于伤口何时闭合的信息;

- 这些研究未良好报告,其中1项仅在简要中有报告;

- 所有研究发现都包括益处可能性(例如,短期用抗生素有较少感染)及伤害可能性(例如,短期用抗生素有较多感染)。

本综述的更新时效如何?

证据更新至2021年2月。

研究背景

主要长骨的开放性骨折是危及肢体的复杂损伤,在深部感染前发生。治疗包括抗生素和手术清创伤口、稳定骨折和重建任何软组织缺损,以使骨骼无感染修复。需要评估抗生素给药时间和持续时间以及手术干预阶段及时间的影响,以优化结局。

研究目的

评估抗生素给药时间、伤口清创和手术干预阶段对治疗上下肢开放性长骨骨折患者的影响(风险和益处)。

检索策略

2021年2月,我们检索了Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)、MEDLINE、Embase及临床试验注册库。我们还检索了会议论文集和纳入研究的参考文献列单。

纳入排除标准

我们纳入了随机对照临床试验(randomised controlled trials, RCTs)或类RCTs(quasi-RCTs),招募有主要长骨的开放性骨折的成年人,比较:1)预防性抗生素治疗时间,2)预防性抗生素治疗的持续时间,3)受伤后伤口清创时间,或是4)重建手术阶段时间。

资料收集与分析

我们使用了Cochrane期望的标准方法学程序。我们旨在收集以下结局数据:肢体功能、健康相关生活质量(health-related quality of life, HRQoL)、深部手术部位感染、延迟或不愈合、不良事件(短期和长期恢复过程中)、以及资源相关结局。

主要结果

我们纳入了3项RCTs,613名受试者,开放性骨折617处。研究在美国和肯尼亚的医疗创伤中心进行。据报道,男性比例较高,受试者平均年龄在30至34岁之间。1项研究上下肢骨折,2项研究胫骨骨折;据报道,这都是高能量创伤(如道路交通事故)所造成的结果。没有研究比较抗生素治疗时间或伤口清创时间。

预防性抗生素治疗的持续时间(1项研究,77名受试者可分析)

1项研究比较了抗生素治疗24小时和抗生素治疗5天。我们对不同抗生素治疗持续时间的影响效应非常不确定,见于浅表感染(风险比(risk ratio, RR)=1.19, 95%CI [0.49, 2.87],治疗5天为优效;1项研究,77名受试者);这是来自1项小型研究的极低质量证据,有不明确和高偏倚风险,且效应估计不准确。该研究未报告其他的综述结局。

重建手术:手术阶段时间(2项研究,458名受试者可分析)

2项研究比较了伤口闭合时间,这就是立即或延迟完成。1项研究的平均延迟时间为5.9天;另1项研究未报告延迟时间。我们对不同闭合时间的影响效应非常不确定,见于深部感染(RR=0.82, 95%CI [0.37, 1.80],立即闭合为优效;2项研究,458名受试者)、延迟愈合或不愈合(RR=1.13, 95%CI [0.83, 1.55],延迟闭合为优效;1项研究,387名受试者)或浅表感染(RR=6.45, 95%CI [0.35, 120.43],延迟闭合为优效;1项研究,71名受试者);此为极低质量证据。我们降级了有非常严重偏倚风险的证据质量,因为2项研究都有不明确和高偏倚风险。我们还对严重不精确进行了降级,因效应估测不精确,包括益处和伤害发生的可能性,还因数据来自单个小型研究时存在的非常严重不精确。这些研究均未报告其他综述结局。

作者结论

我们无法确定开放性长骨骨折不同治疗方案的风险和益处,因为这2项比较研究的证据质量非常不确定,我们未发现有任何研究涉及其他可能的治疗比较。需要设计良好且具有足够把握度的随机临床试验,以指导开放性骨折的手术和抗生素治疗,特别是在抗生素给药时间和持续时间以及手术阶段时间方面。

翻译笔记

译者:臧渝梨(Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院),审校:徐添天(北京中医药大学循证医学中心)。2022年5月27日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com。

引用文献
Chan JK-K, AquilinaAL, LewisSR, RodriguesJN, GriffinXL, NanchahalJ.Timing of antibiotic administration, wound debridement, and the stages of reconstructive surgery for open long bone fractures of the upper and lower limbs. Cochrane Database of Systematic Reviews 2022, Issue 4. Art. No.: CD013555. DOI: 10.1002/14651858.CD013555.pub2.