症状性颅内动脉狭窄的血管内治疗与药物治疗

问题

与单独常规药物治疗(conventional medical treatment, CMT)相比,血管内治疗(endovascular therapy, ET)加 CMT对症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄是否更加有益?

研究背景

大脑血管变窄(颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS))是世界范围内卒中的常见原因。主要的治疗选择是导管治疗(ET)和CMT。然而,目前尚不确定哪种治疗方法是最好的。我们评价了比较ET和CMT治疗最近引起中风症状的ICAS的试验。

检索日期

检索于2019年8月30日完成。

研究特征

我们纳入了3项随机对照临床试验(受试者被随机分配到两组或多组中的任一组),共包括632名近期有ICAS症状的受试者。有两项试验在多个中心进行,并将配有金属装置(支架)的ET与单独的CMT进行了比较。一项试验在中国的一个机构内进行,并将不同类型的ET与单独的CMT进行了比较。

主要研究结果

在早期和晚期的结局评价中,ET与较高的死亡率或进一步的卒中发生率相关。从长远来看,在小中风和死亡的发生率或自理能力方面没有重大差异。

证据质量

由于实施偏倚和试验提前终止风险的存在,证据质量从低到中等。

作者结论: 

本系统综述提供了中等质量的证据,表明与CMT相比,ET在近期有症状的严重颅内动脉粥样硬化性狭窄患者中可能不能预防卒中复发,而且似乎会增加风险。延迟ET干预(合格事件后三周以上)的影响尚不清楚,可能需要进一步研究。

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研究背景: 

颅内动脉粥样硬化性狭窄(intracranial atherosclerotic stenosis, ICAS)是一种可能引起中风的大脑中的动脉狭窄。血管内治疗和药物治疗可用于预防由ICAS引起的复发性缺血性卒中。然而,对于ICAS患者的最佳治疗方法尚未形成共识。

研究目的: 

比较血管内治疗(endovascular therapy, ET)加常规药物疗法(conventional medical treatment, CMT)与单独CMT疗法治疗症状性ICAS的安全性和有效性。

检索策略: 

我们检索了Cochrane卒中组试验注册库(Cochrane Stroke Group Trials Register)(2019年8月30日)、Cochrane对照试验中心注册库(Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL:至2019年8月30日)、MEDLINE Ovid(1946年至2019年8月30日)、Embase Ovid(1974年至2019年8月30日)、Scopus (1960年至2019年8月30日)、Science Citation Index Web of Science(1900年至2019年7月30日)、Academic Source Complete EBSCO(ASC:1982年至2019年7月30日)和中国生物医学文献数据库(China Biological Medicine Database, CBM:1978年至2019年7月30日)。我们还检索了以下试验注册库:美国临床试验注册平台(Clinicaltrials.gov)、世界卫生组织国际临床试验注册平台(WHO International Clinical Trials Registry Platform)和中风试验注册库(Stroke Trials Registry)。当需要更多信息的时候,我们还联系了相关的试验者和研究人员。

纳入排除标准: 

比较ET加CMT与单独CMT治疗症状性ICAS的随机对照临床试验(Randomised controlled trials, RCTs)。ET方式包括单独的血管成形术、球囊支架置入术和血管成形术及随后置入自扩张支架。CMT包括了抗血小板治疗以及控制高血压、高脂血症和糖尿病等危险因素。

资料收集与分析: 

两位综述作者独立筛查和选择可能符合纳入标准的 RCTs,并对资料进行提取。如遇任何分歧,通过与整个团队讨论以达成共识决定。我们评估了偏倚风险,并使用GRADE方法来评价证据质量。主要结局是随机分组后三个月内任何原因的死亡或任何类型的非致命性卒中。次要结局包括随机分组超过三个月的全因死亡或任何类型的非致命性卒中、同侧卒中、复发事件的类型、死亡、再狭窄、自理能力和与健康相关生活质量。

主要结果: 

我们纳入了三项随机对照临床试验,共有632名症状性ICAS受试者,年龄范围在18至85岁之间。由于不可能对血管内干预实施盲法和早期终止试验,纳入的试验具有高风险的实施偏倚和其他潜在的偏倚。此外,由于一年随访的高失访率以及高比例的受试者由血管内治疗转移到药物治疗,一项试验具有高风险的损耗偏倚。证据质量从低到中等不等,在精确性上被降级。

与CMT相比,ET可能导致更高的30天死亡率或卒中发生率(风险比(risk ratio, RR)=3.07,95%置信区间(confidence interval, CI)[1.80, 5.24];3项RCTs,632名受试者,中等质量证据)、30天同侧卒中发生率(RR=3.54,95% CI [1.98, 6.33];3项RCTs,632名受试者,中等质量证据)、30天缺血性卒中发生率(RR=2.52, 95% CI [1.37, 4.62];3 项RCTs,632名受试者,中等质量证据)和30天出血性卒中发生率(RR=15.53,95% CI [2.10, 115.16];3项RCTs,632名受试者,低质量证据)。ET也可能导致更高的随访一年的死亡率或卒中发生率(RR=1.69, 95% CI [1.21, 2.36];3项RCTs,632名受试者,中等质量证据)、随访一年的同侧卒中发生率(RR=2.28, 95% CI [1.52, 3.42];3项RCTs,632 名受试者,中等质量证据)、随访一年的缺血性卒中发生率(RR=2.07, 95% CI [1.37, 3.13];3项RCTs,632名受试者,中等质量证据)和随访一年的出血性卒中发生率(RR=10.13, 95% CI [1.31, 78.51];2项RCTs,521名受试者,低质量证据)。在30天短暂性脑缺血发作(transient ischaemic attacks, TIA)发生率(RR=0.52, 95% CI [0.11, 2.35], P=0.39;2项RCTs,181名受试者,中等质量证据)、30天死亡率(RR=5.53, 95% CI [0.98, 31.17], P=0.05;3项RCTs,632名受试者,低质量证据)、一年TIA发生率(RR=0.82, 95% CI [0.32, 2.12];2项RCTs,181名受试者,中等质量证据)、随访一年的死亡率(RR=1.20, 95% CI [0.50, 2.86], P=0.68;3项RCTs,632名受试者,中等质量证据)和随访一年的自理能力(RR=1.90, 95% CI [0.91, 3.97], P=0.09;3项RCTs,613名受试者,中等质量证据)结局方面,ET和CMT之间没有显著差异。纳入的试验中没有可对再狭窄和健康相关生活质量进行meta分析的资料。两项随机对照临床试验正在进行中。

翻译笔记: 

译者:万小娟(Cochrane Hong Kong,香港中文大学医学院那打素护理学院),审校:牟焕玉(Cochrane Hong Kong,香港中文大学医学院那打素护理学院)。2022年9月13日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com。

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