非酒精性脂肪肝患者的生活方式改变:网状meta分析

本Cochrane系统综述的目的是什么?
了解生活方式的改变是否会降低非酒精性脂肪肝对寿命、健康相关的生活质量、慢性肝病及其并发症的影响,以及它们是否会造成任何危害。

非酒精性脂肪性肝病 (NAFLD) 是指除明显饮酒史、药物使用史、丙型肝炎病毒感染或其它疾病如饥饿等损肝因素所致的肝细胞内脂肪过度沉积的疾病。脂肪肝可引起肝损伤,导致炎症(非酒精性脂肪性肝炎(或NASH))或肝脏瘢痕形成(肝硬化)。人们尝试了各种医学疗法来治疗NAFLD。但是,目前没有证据表明它们中的任何一个有效。生活方式的改变有可能减少肝脏损伤,但目前尚不清楚它们是否能实现这一点。本综述的作者收集并分析了所有相关的随机临床试验,希望找出最佳疗法。

我们找到了59项随机临床试验(受试者随机分配到两个治疗组之一)。在数据分析过程中,系统综述作者使用了标准的Cochrane方法,一次只能比较两种治疗方法。此外,我们还使用了允许同时比较多种疗法的先进技术(通常称为“网络(或间接)meta分析”)。

文献检索日期
2021年2月。

本篇系统综述研究了什么?
本综述研究了不同性别、年龄和种族的非酒精性脂肪肝患者。我们排除了受试者曾做过肝移植的研究。受试者的平均年龄在报告时从13岁到65岁不等。除了公共卫生建议外,受试者还接受了不同的治疗,如提供建议、有监督的锻炼、特殊饮食,或这些治疗措施与无干预措施相结合。我们希望收集和分析有关死亡、生活质量、严重和非严重不良事件、严重肝损伤、严重肝损伤引起的并发症、肝癌和肝损伤导致的死亡(“临床结局”)的数据。

本综述的主要结果是什么?
共59项研究纳入小规模的受试者(3631位受试者)。研究数据非常少。共28项研究涉及1942位受试者提供了用于分析的数据。试验受试者的随访时间从1个月到24个月不等。报告临床结局的试验,随访期为2至24个月不等。只有两个小型试验没有引起偏倚(由于试验的进行方式而偏离事实),因此,本综述的结果存在相当大的不确定性。
本系统综述表明:
- 在2至24个月的随访期,与NAFLD相关的重要临床结局(如死亡)很少见,没有受试者出现肝脏相关并发症,例如肝硬化(肝脏瘢痕形成)、肝脏失代偿(肝瘢痕导致的并发症)、肝移植、肝癌或因肝病死亡。这可能是因为受试者的随访期太短。
- 证据表明,干预措施对所有临床结局都有相当大的不确定性。
- 未来,我们需要精心设计的随机临床试验,来找出如何调整生活方式对NAFLD患者来说最好。NAFLD引起的肝脏相关并发症会在(疾病发生后的)8-28年内发生。因此,在随访不足5至10年的试验中,不太可能记录到临床结果的明显差异。样本量也需要更大。

作者结论: 

证据表明,在对非酒精性脂肪肝患者进行2至24个月的短期随访后,与无额外干预(一般公共卫生建议)相比,干预生活方式对所有临床结果的影响存在相当大的不确定性。

因此,我们需要高质量的随机临床试验和充分的随访。我们提出了基于注册的随机临床试验或队列内多重随机化临床试验(在大型纵向队列患者中设计多种干预措施的试验,以获得干预措施效果,并力使试验更接近标准的临床随机化试验),比较有氧运动、饮食建议与护理标准(作为国家健康促进中一部分的运动和饮食建议)。干预措施对间接结果的影响是选择有氧运动和饮食建议的原因,这可能转化为临床获益。此类试验的结局应为死亡率、健康相关的生活质量、失代偿性肝硬化、肝移植和医疗资源利用指标,后者包括干预成本和至少8年随访后减少的医疗保健,以发现重要临床结果的有意义差异。

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研究背景: 

不同人群的非酒精性脂肪肝(NAFLD)患病率在19%-33%之间。NAFLD会缩短预期寿命并增加肝硬化、肝细胞癌的风险和肝移植需求的风险。各种生活方式干预对NAFLD患者的相对获益和伤害存在不确定性。

研究目的: 

通过网状meta分析评价用于治疗中期肝细胞癌(BCLC B期)的不同干预措施的相对利弊,并根据其安全性和有效性对现有干预措施进行排序。

检索策略: 

我们检索了截止到2021年2月的CENTRAL、MEDLINE、Embase、科学引文索引扩展(Science Citation Index Expanded)、会议论文引文索引-科学版(Conference Proceedings Citation Index - Science)、世界卫生组织国际临床试验注册平台(World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform)和试验注册库(trials registers),以寻找治疗NAFLD的随机对照试验。

纳入排除标准: 

我们只纳入了治疗NAFLD患者的随机临床试验(不论语言、盲法或状态),不论诊断方法、受试者的年龄和是否有糖尿病,不论是否存在非酒精性脂肪肝(NASH)。我们排除了受试者接受过肝移植的临床试验。

资料收集与分析: 

我们计划使用贝叶斯方法,借助OpenBUGS进行网络meta分析,并根据国立健康和保健卓越研究院决策支持单位的指南,计算基于可用案例分析的危险比(HRs)、优势比(ORs)和率比(RaRs)及其95%置信区间(CrIs)。然而,对于临床结局而言,数据量太少了。因此,我们仅使用贝叶斯方法与OpenBUGS 进行直接比较(两两比较)。

主要结果: 

我们在本综述中共纳入59项随机临床试验(共3631名受试者)。除了2项试验外,其余所有试验都存在高偏倚风险。在这些试验中,共对33种不同的干预措施进行了比较,包括提供建议、有监督的运动、特殊饮食,或这些措施的组合,不包括额外的干预措施。参考治疗没有积极干预。共有28项试验(1942名受试者被纳入一项或多项比较。随访时间从1个月到24个月不等。其余试验未报告本综述需要的任何结局。

报告临床结局的试验的随访期从2个月至24个月不等。在短暂的随访期间,与NAFLD相关的临床事件非常少,如死亡率、肝硬化、肝功能失代偿、肝移植、肝细胞癌和肝病相关死亡率。这可能是因为随访时间很短。需要8-28年的随访才能发现NAFLD患者与普通人群之间的死亡率差异。因此,在随访不足5-10年的试验中不太可能记录到临床结局的差异。

在一项试验中,一名受试者发生了不良事件。本试验的任何其余受试者或任何其余试验均未发生不良事件,这似乎与干预措施直接相关。

翻译笔记: 

译者:王茜亚(北京中医药大学人文学院2020级翻译硕士),审校:李迅(北京中医药大学循证医学中心)。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位,北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责,联系方式:tina000341@163.com。2021年10月21日

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