研究问题是什么？
乳腺癌是女性最常见的癌症之一。手术切除肿瘤是主要的治疗方法；然而，术中的肿瘤处理或许会引起癌细胞的扩散。人体对手术的反应（应激反应或激素和介质的释放）以及全麻（完全失去意识）药物如阿片类药物和吸入麻醉剂，还会抑制免疫力，促进癌细胞存活。
椎旁麻醉通过麻木单侧身体神经起作用，从而无需全麻即可进行手术。轻度镇静的受试者可在术中或术后报告痛感、冷感、或饥渴感，以及时得到治疗。除了有减轻疼痛的效果，椎旁麻醉还有可能改善免疫力，降低手术应激，提高生活质量和无癌生存。
综述问题
我们收集并分析了来自所有相关研究的数据，从而明确椎旁麻醉是否会有更好的恢复质量及减轻静息痛和运动痛的效果，并确定椎旁麻醉是否会对死亡有影响，与全麻相比较。
研究特征
我们纳入了随机对照临床试验，这些试验中，一组受试者在乳腺癌手术时接受椎旁麻醉，同时用或不用镇静，另一组受试者则接受全麻。我们未纳入全麻与椎旁麻醉并用且与全麻进行比较的研究。
关键结果
纳入9项研究，涉及614名受试者。4项研究在欧洲进行，3项在亚洲，非洲和北美洲各有1项。所有研究均在医学院的医院进行，均无外部资助。
评价恢复质量的证据时，这些研究报告的结局有不同。研究发现，椎旁麻醉：
• 或许会减少术后24小时镇痛剂的使用（每1000人中有61人使用，相较于全麻组则为每1000人中有480人）；
• 可能降低术后恶心和呕吐的发生（每1000人中有72人出现，相较于全麻组则为每1000人中有340人）；
• 与全麻相比，可能减轻2小时所测静息痛（采用0-10分标尺则下降2.95分），或许会减轻24小时所测静息痛（采用0-10分标尺则下降0.21分）；而且，
• 与全麻相比，或许会减轻术后6小时和24小时所测运动痛（采用0-10分标尺，6小时降低2.57分，24小时降低2.12分）。
未见有研究报告各麻醉术的死亡情况。纳入的研究均未报告乳腺癌手术后的无病生存、慢性疼痛或生活质量，可能是因为未计划或未预见这些结局。
关于椎旁阻滞不良事件的报告很少见。290名接受椎旁麻醉的受试者中，2名发生了硬膜外扩散，4名有轻微出血，1名有胸膜穿透。240名受试者中有17名发生霍纳综合征（Horner's syndrome）。所有不良事件皆为自限性，无需治疗即消解。
证据质量
大多数证据判为有中等质量，意味着我们所报告的结果有中等可信度。有些情况下，证据质量为低，意味着我们这些结果的可信度低。
阅读完整摘要
乳腺癌是女性最常见的癌症之一。手术切除癌患是治疗的主要手段；然而，术中的肿瘤处理会造成肿瘤细胞的微观扩散和疾病复发。人体对手术（应激反应）和全麻的激素反应或许会抑制免疫力，促进肿瘤扩散。椎旁麻醉使手术部位麻木，有良好的镇痛效果，并钝化应激反应，最小化对全麻的需要。
研究目的
评估有或没有镇静的椎旁麻醉相较于全麻在女性乳腺癌手术中的应用效果，涉及恢复质量、术后静息痛和死亡方面的重要结局。
检索策略
2020年4月6日，我们检索了Cochrane乳腺癌组专业注册库（Specialised Register of the Cochrane Breast Cancer Group）、Cochrane图书馆中的CENTRAL（最新1期）、OvidSP收录的MEDLINE、OvidSP收录的Embase，以及世界卫生组织（World Health Organization, WHO）国际临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform, ICTRP）和临床试验注册平台（ClinicalTrials.gov）,以找出所有前瞻注册的和正在进行的研究。
纳入排除标准
我们纳入随机对照临床试验（randomised controlled trials, RCTs），针对行乳腺癌手术的成年女性，术中采用有或没有镇静的椎旁麻醉，与采用全麻相比。我们未纳入以椎旁麻醉作为全麻辅助且以全麻为对比的研究。
资料收集与分析
2名综述作者自合格的研究中独立提取有关试验方法和结局的资料细节。数据可以合并时，采用意向治疗分析法，并在有异质性时使用随机效应模型。无法合并数据时，则采用非meta分析综合（synthesis without meta-analysis, SWiM）方法。采用GRADE方法评估每个结局的证据质量。
主要结果
本综述纳入9项研究（614名受试者）。所有研究均为平行设计RCTs，纳入的是接受椎旁麻醉或全麻的、年龄18岁以上、行乳腺癌手术的女性患者。
无1项研究采用经过效度检验的问卷评估术后头3天的恢复质量；大多数研究评估了影响恢复质量的因素，如术后镇痛剂的使用、术后恶心和呕吐（postoperative nausea and vomiting, PONV）、住院时间、下床活动和患者满意度。
与全麻相比，椎旁麻醉或许会降低术后24小时的镇痛需求(odd ratio (OR)=0.07, 95%置信区间（confidential interval, CI）[0.01, 0.34]；5项研究，305名受试者；低质量证据）。异质性(I²=70%)源于有1项研究（70名受试者）在术后用了固定剂量的阿片类药物和非甾体镇痛剂，以致掩盖了组间的镇痛需求差异。
椎旁麻醉可能降低PONV的发生（OR=0.16, 95% CI [0.08, 0.30]；6项研究，324名受试者；中等质量证据），可能缩短住院时间（MD=-79.39分钟，95% CI [-107.38, -51.40]；3项研究，174名受试者；中等质量证据）；而且可能减少下床活动时间（SWiM分析），与全麻相比：百分比表示基于效果方向的计票（100%, 95% CI [51.01%, 100%]；P=0.125；4项研究，375名受试者；中等质量证据）。
术后24小时0至100分评分显示，与全麻相比，椎旁麻醉可能产生更高的患者满意度（MD=5.52, 95% CI [1.30, 9.75]；3项研究，129名受试者；中等质量证据）。
术后2小时、6小时和24小时，采用0-10分视觉模拟量表 (visual analogue scale, VAS) 评估静息痛和运动痛。4项研究（224名受试者）发现，与全麻相比，椎旁麻醉可能减轻术后2小时的疼痛（MD=-2.95，95% CI [-3.37, -2.54]；中等质量证据）。5项研究（324名受试者）发现，椎旁麻醉或许减轻术后6小时静息痛（MD=-1.54, 95% CI [-3.20, 0.11]；低质量证据）。5项研究（278名受试者）发现，椎旁麻醉或许会减轻术后24小时静息痛（MD=-1.19, 95% CI [-2.27, 0.10]；低质量证据）。2项研究（119名受试者）有方法学差异，另2项研究（109名受试者）将可乐定（clonidine）加在局麻药中，造成这两个结局上的异质性（I²=96%）。
2项研究（130名受试者）发现，椎旁麻醉或许会减轻术后6小时运动痛（MD=-2.57, 95% CI [-3.97, -1.17]）和24小时运动痛（MD=-2.12, 95% CI [-4.80, 0.55]；低质量证据）。两个结局均观察到有异质性 (I²=96%)，这可能是由于研究间的方法差异所致。
未见1项研究报告与麻醉术有关的死亡。8项研究（574名受试者）评价的椎旁麻醉的不良结局有：硬膜外扩散（0.7%）、轻微出血（1.4%）、与气胸无关的胸膜穿透（0.3%）以及霍纳综合征（7.1%）。这些并发症皆为自限性，无需治疗即可消解。
没有关于无病生存、慢性疼痛和生活质量的数据。
因为是局麻术与全麻相比，任何研究都不可能对受试者或实施者采用盲法。判断存在严重的偏倚，其中7项研究存在选择偏倚，3项研究有测量偏倚。
作者结论
中等质量证据显示，与全麻相比，椎旁麻醉可能减少PONV、住院时间、术后疼痛（2小时）和下床活动时间，并在术后第一天有较高的患者满意度。基于低质量证据，椎旁麻醉或许还减少术后镇痛剂的使用和术后6小时和24小时的静息痛和运动痛。但是，需要有采用检验过效度的问卷的RCTs来证实这些结果。椎旁麻醉的不良事件很少见。
译者：赵雯倩（Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院），审校：臧渝梨（Cochrane Hong Kong, 香港中文大学医学院那打素护理学院）。2021年10月18日。简体中文翻译由Cochrane中国协作网成员单位，北京中医药大学循证医学中心翻译传播工作组负责，联系方式：tina000341@163.com
