慢性肾病患者紧急启动腹膜透析安全吗?

问题是什么?

腹膜透析是肾脏替代治疗的一种方式,它利用腹部的内膜作为透析的过滤器。透析液通过一根导管进入腹部,称为腹膜透析导管。传统上,放置导管后透析会延迟两周,以便伤口愈合。然而,一些研究报告,需要在置管两周内立即开始透析的慢性肾病患者(紧急启动腹膜透析)与那些在置管两周以上开始透析的患者(常规启动腹膜透析)的结局是相似的。

我们做了什么?

我们进行了系统综述,以探讨慢性肾脏病患者在腹膜透析导管插入后两周内紧急启动腹膜透析的并发症和结局。

我们发现了什么?

我们纳入了16项研究(2953名受试者),比较紧急腹膜透析与常规腹膜透析的结局。当我们比较置管2周后开始透析患者的结局时,发现紧急启动透析的患者更有可能会有透析液泄漏到腹腔外靠近腹膜透析导管出口部位的皮肤。在腹膜内壁感染(腹膜炎)、腹膜透析导管出口处感染(出口部位感染)、腹膜透析机械并发症(导管堵塞、导管错位、导管重新调整)、仍在进行腹膜透析的患者(技术生存率)、紧急腹膜透析的患者和在置管后等待两周的患者之间的死亡情况方面的差异尚不清楚。

结论

慢性肾病患者急需透析而又没有现成的血管通路,腹膜透析可能会增加透析液泄漏的风险。然而,紧急启动腹膜透析与常规启动腹膜透析之间的感染性和其他非感染性并发症的总体风险尚不清楚。

作者结论: 

在CKD患者中,与常规启动PD相比,在没有现成的透析通道的情况下紧急启动PD可能会增加透析液泄漏的风险,但对导管堵塞、错位或调整、腹膜透析液引流问题、感染性并发症、出口部位出血、技术生存率和患者生存率的影响尚不确定。

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研究背景: 

紧急启动腹膜透析(peritoneal dialysis,PD),定义为置管两周内开始腹膜透析,已开始成为需要紧急透析而没有建立永久性透析通路的慢性肾病(chronic kidney disease,CKD)患者的一种替代透析模式。最近,一些小型研究报告了比较紧急启动腹膜透析治疗和常规启动腹膜透析治疗的结局。

研究目的: 

在需要长期肾脏替代治疗的CKD成人和儿童中,比较紧急启动的PD和常规启动的PD的利弊。

检索策略: 

我们通过与文献检索信息专员联系,使用与本综述相关的术语检索了截至2020年5月25日的Cochrane肾脏和移植研究注册库(the Cochrane Kidney and Transplant Register )。通过检索了CENTRAL、MEDLINE和EMBASE、会议记录、国际临床试验注册平台(the International Clinical Trials Register,ICTRP)和ClinicalTrials.gov网站来确定注册库中的研究。

对于非随机对照临床试验,我们检索了MEDLINE(OVID)(1946年至2019年6月27日)、EMBASE(OVID)(1980年至2019年6月27日)、临床试验注册平台(Clinical trials Register ,ICTRP)和ClinicalTrials.gov网站(截至2019年6月27日)。

纳入排除标准: 

纳入所有以需要长期透析的儿童和成人CKD患者为研究对象,比较紧急启动PD(置管2周内)和常规启动PD(置管2周)治疗结局的随机对照临床试验(randomised controlled trials ,RCTs)和非随机对照临床试验。排除没有对照组的研究。

资料收集与分析: 

由两位作者独立提取资料并评估研究质量。同时联系了研究者以获取更多信息。使用随机效应模型对效应值的总体估计进行检验,结果以风险比(risk ratios,RR)和95%置信区间(confidence intervals,CI)表示。我们使用GRADE方法评估每个结局证据质量。

主要结果: 

本综述共纳入16项研究(2953名受试者),其中纳入了1项多中心RCT(122名受试者)和15项非RCT(2831受试者):13项队列研究(2671受试者)和2项病例对照研究(160受试者)。由于缺乏报告调整后数据的研究,本综述纳入了未经调整的数据进行分析。

低质量证据表明,紧急启动PD可能会增加透析液泄漏的风险(1项RCT, 122名受试者:RR=3.90, 95%CI [1.56, 9.78]),这意味着每1000例紧急启动PD的患者增加210例透析液泄漏的绝对数量(95%CI [40, 635])。

极低质量证据表明,尚不确定与常规启动PD比较,紧急启动PD是否会增加导管堵塞(4项队列研究,1214名受试者:RR=1.33, 95% CI [ 0.40, 4.43];2项病例对照研究,160名受试者:RR=1.89, 95% CI [0.58, 6.13]、导管移位(6项队列研究,1353名受试者:RR=1.63, 95% CI [0.80, 3.32];1项病例对照研究,104名受试者:RR=3.00, 95% CI [0.64, 13.96])和腹膜透析液引流问题(3项队列研究,937名受试者:RR=1.44, 95% CI [0.34, 6.14]),与常规启动PD相比。

极低质量证据表明,尚不确定紧急启动PD是否会增加出口部位感染(2项队列研究,337名受试者:RR=1.43, 95% CI [0.24, 8.61];1项病例对照研究,104名受试者RR =1.20, 95% CI [0.41, 3.50],出口部位出血(1项RCT ,122名受试者:RR=0.70, 95% CI [0.03, 16.81];1项队列研究,27名受试者RR=1.58, 95% CI [0.07, 35.32]),腹膜炎(7项队列研究,1497名受试者:RR=1.00, 95% CI [0.68, 1.46];2项病例对照研究,160名受试者:RR=1.09, 95% CI [0.12, 9.51]),导管重新调整(2项队列研究,739名受试者:RR=1.27, 95% CI [0.40, 4.02]),或降低技术生存率(1项RCT, 122名受试者:RR=1.09, 95% CI [1.00, 1.20];8项队列研究,1668名受试者:RR=0.90, 95% CI [0.76, 1.07];2项病例对照研究,160名受试者:RR=0.92, 95% CI[0.79, 1.06])。

极低质量证据表明,尚不确定紧急启动PD与常规启动PD相比是否增加了死亡的发生(任何原因)(1项随机对照临床试验,122名受试者:RR=1.49, 95% CI [0.87, 2.53];7项队列研究,1509名受试者:RR=1.89, 95% CI [1.07, 3.3];1项病例-对照研究,104名受试者:RR=0.90, 95% CI [0.27, 3.02];极低质量证据)。所有纳入的研究均未报道管道感染。

翻译备注: 

译者:李小艳(华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院肾内科),审校:靳英辉(武汉大学中南医院循证与转化医学中心)。2021年3月30日。

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