系统综述问题
与其它靶向药物比较，已发生转移的肾癌患者应用靶向药物治疗的疗效如何？
研究背景
近十年来，对已转移的肾癌多应用一组称为靶向治疗的药物，针对性的作用于分子通路。然而，近几年出现一组新的具有前景的药物称为免疫关卡抑制剂，作用于免疫系统（因此称为免疫治疗）。其中一些药物目前被联合应用。本综述评价了与不同靶向治疗，免疫关卡抑制剂或以上药物的多种联合应用比较，靶向治疗的有效性。
研究特征
我们仅纳入了通过机会选择的患者是否获得了靶向治疗药物或其它靶向治疗药物的研究，且这些研究于2020年6月18日前的医学文献中已有报告。大多数研究报告了以上治疗对肾癌生长（称为进展），生存期（预期寿命）以及严重的不良反应的影响。
主要研究结果
我们发现有18项研究回答了我们的综述问题。这些试验的受试者为已发生转移（癌症已扩散到身体的其它部位）或手术无法切除的晚期癌症患者。我们报告了对医生和受试者最重要的最新比较结果。
1.帕唑帕尼 vs 舒尼替尼（靶向治疗 vs 靶向治疗）
与舒尼替尼相比，帕唑帕尼在肿瘤进展，生存期和严重不良反应方面几乎没有差异。
2.舒尼替尼 vs 阿维鲁单抗联合阿昔替尼（靶向治疗 vs 免疫治疗+靶向治疗）
与阿维鲁单抗和阿昔替尼相比，舒尼替尼更可能导致瘤进展，但在死亡率及严重不良反应方面几乎没有差异。
3.舒尼替尼 vs 帕博利珠单抗联合阿昔替尼（靶向治疗 vs 免疫治疗+靶向治疗）
与帕博利珠单抗和阿昔替尼相比，舒尼替尼更可能导致肿瘤进展和死亡，但可能会轻微减少严重不良反应。
4.舒尼替尼 vs 纳武单抗联合伊匹单抗（靶向治疗 vs 免疫治疗组合）
与纳武单抗和伊匹单抗相比，舒尼替尼更可能导致肿瘤进展和严重不良反应。并且与免疫治疗联合用药相比，舒尼替尼更有可能导致死亡。
证据的质量
多数证据的质量在由低到高，意味着研究证据存在一定的不确定性。然而有足够的证据让我们做出关于如何应用药物治疗肾癌转移患者的明确结论。
阅读完整摘要
自2008年发表关于转移性肾细胞癌（mRCC）靶向治疗的Cochrane系统综述以来，已经开展了多项比较的随机对照试验（RCTs），其中包含了酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）和免疫关卡抑制剂联合应用的试验。本综述是对原综述进行的更新。
研究目的
评价未接受全身系统治疗的转移性肾透明细胞癌患者的靶向疗法的效果。
检索策略
我们进行了综合性的检索，未限制语言和出版状态。最近一次检索为2020年6月18日。
纳入排除标准
我们纳入了多项随机对照临床试验，这些试验招募了之前未接受全身系统治疗的转移性肾透明细胞癌患者。干预指标为任何以酪氨酸激酶抑制剂为基础的靶向治疗。
资料收集与分析
两位评价作者独立评价了纳入研究的方法学质量，并提取了主要结局的资料：无进展生存期（PFS），总生存期（OS）和严重不良事件（SAE）；无进展生存期（OS）和严重不良事件（SAE）；次要结局：与健康相关的生活质量（QoL），缓解率和轻微不良事件（AEs）。我们使用随机效应模型进行统计分析，并根据GRADE方法对证据的质量进行评价。
主要结果
我们纳入了18项RCT，共涉及11,590名受试者参与的18项随机分配的比较组。本摘要重点选择比较组中的主要结局进行介绍。
1.帕唑帕尼 vs 舒尼替尼
帕唑帕尼与舒尼替尼相比,PFS几乎没有差异（HR=1.05,95％CI[0.90,1.23]；1项研究，1110名受试者；低质量证据）。基于该试验在开展12个月时对照组事件风险为420/1000，这意味着每1000名受试者中，至多有18名受试者经历PFS（95％CI[76-，38+]）。与舒尼替尼相比，应用帕唑帕尼的OS几乎没有差异（HR=0.92,95%CI[0.80,1.06]；1项研究，1110名受试者；低质量证据）。基于该试验在开展12个月时每1000例中的对照组事件风险为550，这意味着每1000名受试者中，OS高达27例（95％CI [19-,70+]）。帕唑帕尼与舒尼替尼相比,SAE几乎没有差异（RR=1.01,95％CI[0.94,1.09]；1项研究，1102名受试者；低质量证据）。基于该试验每1000例中的对照组事件风险为734，这意味着每1000名受试者中，至多7名受试者出现了SAEs（95％CI [44-,66+]）。
2.舒尼替尼 vs 阿维鲁单抗和阿昔替尼
与阿维鲁单抗和阿昔替尼联合应用相比，舒尼替尼可能会减少PFS （HR=1.45, 95%CI[1.17, 1.80];1项研究，886名受试者；中等质量证据）。基于该试验在开展12个月时每1000例中的对照组事件风险为550，这意味着每1000名受试者中，经历PFS的受试者至多130名（95％CI [209-, 53-]）。经舒尼替尼治疗后的OS几乎无差异， （HR=1.28, 95%CI[0.92, 1.79];1项研究，886名受试者；低质量证据）。基于该试验在开展12个月时每1000例中的对照组事件风险为890，这导致每1000名受试者中，至多29例出现OS（95％CI [78-, 8+]）。应用舒尼替尼治疗导致的SAEs几乎无差异， （HR=1.01, 95%CI[0.93, 1.10];1项研究，873名受试者；低质量证据）。基于该试验每1000例中的对照组事件风险为705，这意味着每1000名受试者中，至少7例出现SAEs（95％CI [49-, 71+]）。
3.舒尼替尼 vs 帕博利珠单抗和阿昔替尼
与帕博利珠单抗和阿昔替尼联合应用比较，舒尼替尼可能会降低PFS（HR=1.45, 95%CI[1.19, 1.76];1项研究，861名受试者；中等质量证据）。基于该试验在开展12个月时每1000例中的对照组事件风险为590，这意味着每1000名受试者中，经历PFS的受试者至多125名（95％CI [195-,56-]）。应用舒尼替尼也可能会降低OS （HR=1.90, 95%CI[1.36, 2.65];1项研究，861名受试者；中等质量证据）。基于该试验在开展12个月时每1000例中的对照组事件风险为880，这导致每1000名受试者中，最多96例出现OSs（95％CI [167-, 40-]）。与帕博利珠单抗和阿昔替尼联合应用比较，舒尼替尼可能会减少SAEs（RR=0.90, 95%CI[0.81, 1.02];1项研究，854名受试者；低质量证据）尽管置信区间包含了无效的可能性。基于该试验在每1000例中的对照组事件风险为604，这表明每1000名受试者中，至多有60例出现SAEs（95％CI [115-, 12+]）。
4.舒尼替尼 vs 纳武单抗和伊匹单抗
与纳武单抗和伊匹单抗联合应用比较，舒尼替尼可能会减少PFS（HR=1.30, 95%CI[1.11, 1.52];1项研究，847名受试者；低质量证据）。基于该试验在随访30个月时每1000例中的对照组事件风险为280，这意味着每1000名受试者中，至多有89例PFS（95％CI [136-, 37-]）。舒尼替尼可降低OS （HR=1.52, 95%CI[1.23, 1.89];1项研究，847名受试者；高质量证据）。基于该试验在开展30个月时每1000例中的对照组事件风险为600，这意味着在每1000名受试者中，会导致至多140例OSs（95％CI [219-, 67-]）。舒尼替尼可能增加SAEs （RR=1.37, 95%CI[1.22, 1.53];1项研究，1082名受试者；中等质量证据）。基于该试验在每1000例中的对照组事件风险为457，这意味着在每1000名受试者中，至少169例发生SAEs（95％CI [101+, 242+]）。
作者结论
基于从低到高的质量证据，就PFS和OS而言，免疫关卡抑制剂的几种联合应用似乎优于单药靶向治疗，且更偏向于AE方面。与其他药物相比，某些单一靶向治疗药物显示出相似或更佳的肿瘤学结局；在该组中可观察到AE方面的细微差异。证据的质量从高到极低不等，所有比较均基于单项试验。
译者：陈歌，审校：张英英，张巍瀚。北京中医药大学循证医学中心。2021年5月15日。
