曾做过手术的IBD妇女不孕的风险

什么是炎症性肠病?
炎症性肠病(IBD)有两种类型:克罗恩病和溃疡性结肠炎。IBD是消化系统的终生疾病。IBD患者会出现腹泻、腹痛和疲劳等症状。IBD最常见于青少年和青壮年,即发生在计划生育决策前后。既往研究表明,接受过结肠切除手术并创建回肠肛管袋吻合术(IPAA or J‐pouch)的妇女可能会妊娠困难。该手术在妇女患溃疡性结肠炎且药物不起作用时常见。其他类型的IBD手术对女性妊娠能力的影响未知。

IBD患者需要什么样的手术?
当药物治疗失败时,IBD患者可能需要手术切除部分肠或结肠,为此需要进行造口术——这是一种皮肤上的开口,用于引流排泄物到身体外的收集袋。溃疡性结肠炎患者还可能进行另一种手术:IPAA,亦称J‐pouch。该手术利用部分小肠建立一个贮器,使造口关闭。克罗恩病患者也可能被切除结肠。然而因J型贮袋易发炎,克罗恩病患者很少接受J‐pouch。此外,克罗恩病患者也可能会被切除部分小肠,或采用狭窄整形术来扩大因疤痕而变窄的小肠。这些手术可以通过腹腔镜手术或开腹手术进行。在腹腔镜手术中,摄像机和工具通过小切口进入体内,然后开一个稍大一点的切口用以移除病变的部分。在开放式手术中,腹部开一个大切口,外科医生可以直接看到并切除病变部位。

研究人员调查了什么?
研究人员评价相关文献,评估了报告曾接受过IBD相关手术的IBD患者不孕风险的既往研究,以及报告既往手术对妊娠结局(流产、死产、早产、低出生体重和小于胎龄儿)或妊娠并发症(妊娠糖尿病、妊娠高血压、产后抑郁和出血)影响的研究。

研究人员发现了什么?
研究人员发现,有16项研究报告了手术对IBD患者不孕或妊娠结局的影响。9项研究比较了做过和没有做过手术的女性。其中4项研究报告了手术对女性妊娠能力的影响。由于这些研究证据质量低,我们无法就手术与不孕之间的关系得出结论。有8项研究报告了妊娠结局和并发症的情况。这些研究的证据质量也很低,我们无法得出IBD手术对妊娠结局影响的结论。1项比较接受开腹手术和腹腔镜手术的女性不孕的研究也是低质量证据。因此,我们不能就开腹手术和腹腔镜手术对不孕的影响得出结论。其余6项研究比较了女性手术前后的情况。1项研究比较了做过和未做过手术的IBD患者,也比较了手术前后患者的情况。这7项比较女性手术前后的研究提供了关于女性妊娠能力和手术前后妊娠结局差异的低质量证据。

结论
关于IBD相关手术对女性妊娠能力和妊娠结局影响的研究很少,且质量较低。因此,本综述中关于IBD相关手术与不良妊娠结局之间关系的信息具有很高的偏倚风险,我们对这些结论几乎没有信心。对这些结果的解释应该谨慎。因此对这一课题仍需更多精心设计的研究予以佐证。

结论: 

IBD手术治疗对女性不孕的影响尚不确定。同样不确定的是,接受开腹手术和腹腔镜手术的患者其不孕率是否存在任何差异。既往手术与流产、ART的使用、剖宫产和生产低出生体重婴儿的风险较高有关,但与死产、早产或小于胎龄儿的分娩风险无关。这些发现基于极低质量证据。因此,还不能得出明确的结论,未来需要精心设计的研究,以充分了解手术对不孕和妊娠结局的影响。

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背景: 

炎症性肠病( IBD)的女性患者可能需要手术治疗,这可能会增加不孕风险。回肠袋肛管吻合术(IPAA)可能增加不孕,但其对不孕的影响程度尚不清楚,其他外科干预对不孕的影响亦不确定。

目的: 

主要研究目的

• 确定IBD手术干预对女性不孕的影响。

次要研究目的

• 评估手术干预对辅助生殖技术(ART)需求、妊娠时间、流产、死产、早产、分娩方式(自然分娩、器械阴道分娩或剖宫产)、婴儿复苏和新生儿重症监护需求、低出生体重和极低出生体重、小于胎龄儿、产前和产后出血、胎盘残留、产后抑郁、妊娠糖尿病、妊娠高血压/先兆子痫的影响。• 评估手术干预对辅助生殖技术(ART)需求的影响、怀孕时间、流产、死产、早产、分娩方式(自发阴道、器械阴道或剖腹产)、婴儿复苏和新生儿重症监护需求、低出生体重和极低出生体重、妊娠年龄小、产前和产后出血、保留胎盘、产后抑郁症、妊娠糖尿病和妊娠高血压子 痫 前期。

检索策略: 

我们检索了MEDLINE、Embase、CENTRAL和Cochrane IBD组专业注册库(Cochrane IBD Group Specialized Register)自成立到2018年9月27日收录的相关研究。我们还检索了相关文章的参考文献目录、会议摘要、灰色文献和试验记录。

纳入标准: 

我们纳入了观察性研究,这些研究比较了接受手术的育龄妇女(≥12岁)与接受不同类型手术或未接受手术(即接受药物治疗)的IBD妇女。我们还纳入了比较妇女手术前后的研究。任何类型的IBD相关手术均纳入。不孕被定义为无保护性交12个月后无法怀孕。6个月、18个月和24个月的不孕为次要结果。我们排除了非IBD女性患者以及将其与IBD女性患者进行比较的研究。

资料的收集与分析: 

两名综述作者独立筛选研究并提取数据。我们使用纽卡斯尔-渥太华量表(the Newcastle‐Ottawa Scale)评估偏倚,使用GRADE评估总体证据质量。我们使用随机效应模型计算了合并风险比(RR)和95%置信区间(CI)。当单个研究报告了比值比(ORs)而未提供原始数据时,我们则合并比值比代替。

主要结果: 

我们找到并纳入了16项观察性研究。10项研究被纳入meta分析,其中9项比较了有或没有做过IBD相关手术的女性,另一项比较了开腹IPAA手术与腹腔镜IPAA手术的女性。在纳入Meta分析的这10项研究中,4项评估了不孕,1项评估了ART,7项报告了妊娠相关结局。我们定性总结了妇女在结肠切除术和(或)IPAA手术前后进行比较的7项研究,其中5项涉及不孕症的比较,3项涉及ART的使用, 3项涉及其它妊娠相关结局。有1项研究比较了有和没有做过IPAA的女性,以及IPAA手术前后的女性,因此既被纳入了meta分析也纳入了定性总结。所有研究都存在至少两个领域的高偏倚风险。

我们极不确定12个月时(RR =5.45, 95% CI [0.41, 72.57];114名受试者;2项研究)和24个月时(RR=3.59, 95% CI [1.32, 9.73];190名受试者;1项研究)IBD手术对不孕的影响。接受腹腔镜手术的妇女在12个月时的不孕率低于经开放的恢复型直结肠切除术的不孕率(RR=0.70, 95% CI [0.38, 1.27];37名受试者;1项研究)。

我们极不确定IBD手术对妊娠相关结局的影响,包括流产(OR=2.03, 95% CI [1.14, 3.60];776例妊娠;5项研究)、ART的使用(RR =25.09, 95% CI [1.56, 403.76]; 106名受试者;1项研究)、剖腹产(RR =2.23, 95% CI [1.00, 4.95];20例妊娠;1项研究)、死产(RR =1.96, 95% CI [0.42, 9.18];246例妊娠;3项研究)、早产(RR =1.91, 95% CI [0.67 , 5.48];194例妊娠;3项研究)、低出生体重(RR=0.61, 95%CI [0.08, 4.83])、小于胎龄儿(RR=2.54, 95%CI [0.80, 8.01];65例妊娠;1项研究)。

对IBD相关手术前后不孕症进行比较的研究报告显示,6个月时不孕率(术前:1/5, 20.0%;术后:9/15, 60.0%;1项研究)、12个月时不孕率(术前:68/327, 20.8%;术后:239/377, 63.4%; 5项研究)、24个月时不孕率(术前:14/89, 15.7%;术后:115/164, 70.1%; 2项研究)、ART的使用(术前:5.3%~42.2%;术后:30.3%~34.3%;由于不同研究中妇女被确定有使用ART的风险不同,各研究报道的比例也有所不同)、剖腹产(术前:8/73,11.0%;术后:36/75, 48.0%;2项研究)。此外,女性在术后受孕所需时间(2~5个月;2项研究)较术前(5 ~16个月;2项研究)更长。手术前后经历流产的女性比例(术前:19/123 ,15.4%;术后:21/134, 15.7%;3项研究)和死产比例(术前:2/38, 5.3%;术后:3/80:3.8%;两项研究)相似。术后患妊娠期糖尿病的女性较少(术前:3/37, 8.1%;术后:0/37; 1项研究),手术前后子痫前期风险相似(术前:2/37, 5.4%;术后:0/37; 1项研究)。由于证据质量差,其中包括术后因女性年龄增长而产生的混杂偏倚,我们极不确定IBD相关手术对这些结局的影响。

我们将所有结局和比较评价为极低质量证据,鉴于观察性研究的数据性质,纳入了不精确估计的小样本研究,以及纳入研究的高偏倚风险。

翻译备注: 

译者:陈雪娜,审校:刘琴。重庆医科大学公共卫生与管理学院循证医学中心。2020年1月30日

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