خطر ناباروری در زنان مبتلا به IBD که تحت جراحی قرار گرفته‌اند

بیماری التهابی روده چیست؟
دو نوع بیماری التهابی روده ( inflammatory bowel disease; IBD) وجود دارد: بیماری کرون و کولیت اولسراتیو (ulcerative colitis). IBD یک بیماری مادام‌العمر دستگاه گوارش است. بیماران مبتلا به IBD می‌توانند دچار اسهال، درد شکمی، و خستگی، از میان نشانه‌های دیگر شوند. IBD اغلب در نوجوانان و جوانان، در حدود سنین باروری تشخیص داده می‌شود. مطالعات گذشته نشان داده‌اند زنانی که تحت جراحی برای برداشتن کولون خود و ایجاد آناستوموز مخزن ایلئوم آنال (ileal anal pouch anastomosis; IPAA یا J-pouch) قرار می‌گیرند، ممکن است در باردار شدن دچار مشکل شوند. این نوع جراحی در زنان مبتلا به کولیت اولسراتیو که دارو در آن‌ها کارساز نیست، رایج است. تاثیری که سایر انواع جراحی‌های IBD می‌توانند بر توانایی زنان در باردار شدن داشته باشند، نامشخص است.

افراد مبتلا به IBD به کدام انواع جراحی نیاز دارند؟
هنگامی‌که داروها شکست می‌خورند، ممکن است فرد مبتلا به IBD به جراحی برای برداشتن بخشی از روده یا کولون احتیاج داشته باشد که می‌تواند منجر به نیاز به استومی (ostomy) شود - سوراخی در پوست که برای تخلیه ماده مدفوعی درون یک کیسه جمع‌آوری‌کننده در خارج از بدن ایجاد می‌شود. جراحی اضافی دیگری که ممکن است بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو داشته باشند، IPAA است، که به نام J-pouch نیز خوانده می‌شود. این پروسیجر، مخزنی را با استفاده از قسمتی از روده کوچک ایجاد می‌کند که امکان بستن استومی را فراهم می‌سازد. هم‌چنین ممکن است اشخاص مبتلا به بیماری کرون، کولون خود را خارج کنند. با این ‌حال، افراد دچار بیماری کرون به ندرت J-pouch دریافت می‌کنند، چراکه این مخزن اغلب ملتهب می‌شود. علاوه‌براین، امکان دارد افراد مبتلا به بیماری کرون بخشی از روده کوچک خود را خارج کنند یا برای گشاد کردن روده که به خاطر بافت اسکاری (scarring) تنگ شده، استریکچرپلاستی (strictureplasty) انجام دهند. می‌توان این جراحی‌ها را به وسیله رویکرد لاپاروسکوپی یا رویکرد جراحی باز اجرا کرد. در جراحی لاپاروسکوپی، دوربین‌ها و ابزار‌هایی از طریق برش‌های کوچکی وارد می‌شوند و یک برش اندکی بزرگ‌تر برای برداشتن بخش معیوب روده ساخته می‌شود. در جراحی باز، یک برش بزرگ در شکم ایجاد می‌شود که امکان دید مستقیم و خارج کردن بخش‌های بیمار روده را برای جراح فراهم می‌کند.

پژوهشگران چه چیزی را بررسی کردند؟
پژوهشگران برای شناسایی مطالعات قبلی مربوط به گزارش خطر ناباروری در زنان مبتلا به IBD که جراحی‌های قبلی مرتبط با IBD داشته و هم‌چنین مطالعاتی که تاثیر جراحی قبلی را بر پیامدهای بارداری (سقط جنین، مرده‌زایی، زایمان زودرس، وزن پائین هنگام تولد و کوچک برای سن بارداری) یا عوارض بارداری (دیابت بارداری، فشار خون بارداری، افسردگی پس از زایمان و خونریزی) گزارش کرده بودند، منابع را مرور کردند.

پژوهشگران چه یافتند؟
محققان 16 مطالعه را یافتند که تاثیر جراحی را بر ناباروری یا پیامدهای بارداری در زنان مبتلا به IBD گزارش کردند. نه مطالعه زنان با و بدون جراحی پیشین را مقایسه کردند. چهار مورد از آن‌ها درباره تاثیر جراحی بر توانایی زنان در باردار شدن به ارائه گزارش پرداختند. ما قادر به انجام نتیجه‌گیری پیرامون ارتباط میان جراحی و ناباروری نبودیم، زیرا کیفیت شواهد حاصل از این مطالعات پائین بود. هشت مطالعه پیامدهای بارداری و عوارض را ذکر کردند. شواهد این مطالعات دارای کیفیت بسیار پائین بودند و نتوانستیم درباره تاثیر جراحی IBD بر پیامدهای بارداری نتیجه‌گیری کنیم. هم‌چنین کیفیت شواهد حاصل از یک مطالعه که ناباروری را بین زنان تحت جراحی باز و لاپاروسکوپی با هم مقایسه کردند، پائین بود. بنابراین نتوانستیم در مورد اثر پروسیجرهای جراحی باز و لاپاروسکوپی بر ناباروری به نتیجه‌ای برسیم. شش مطالعه باقی‌مانده زنان قبل و پس از جراحی را قیاس کردند. یک مطالعه، مربوط به مقایسه زنان مبتلا به IBD که جراحی انجام داده و انجام نداده بودند نیز زنان را قبل و پس از جراحی مقایسه کرد. این هفت مطالعه که زنان را پیش و پس از جراحی قیاس کردند، شواهدی را با کیفیت پائین درباره تفاوت‌ها در توانایی زنان برای باردار شدن و درباره پیامدهای بارداری قبل و بعد از جراحی ارائه کردند.

نتیجه‌گیری‌ها
مطالعات در مورد تاثیر جراحی مرتبط با IBD بر توانایی باردار شدن زنان و بر پیامدهای بارداری، نادر و دارای کیفیت پائین بودند. در نتیجه اطلاعات مروری در مطالعه حاضر درباره ارتباط میان جراحی مرتبط با IBD و پیامدهای جانبی بارداری دارای خطر سوگیری (bias) بالایی بودند و ما اطمینان بسیار اندکی به این نتیجه‌گیری‌ها داشتیم. نتایج ما باید با احتیاط تفسیر شوند. نیاز به انجام مطالعات بیش‌تری با طراحی مناسب درباره این موضوع وجود دارد.

نتیجه‌گیری‌های نویسندگان: 

تاثیر درمان جراحی برای IBD بر ناباروری زنان نامشخص است. هم‌چنین وجود هرگونه تفاوت در ناباروری بین کسانی که تحت جراحی باز در مقابل لاپاروسکوپی قرار می‌گیرند، نامعلوم است. جراحی قبلی با افزایش خطر سقط جنین، استفاده از ART، زایمان سزارین و تولد نوزاد با وزن پائین تولد ارتباط داشت، اما با خطر مرده‌زایی، زایمان زودهنگام یا زایمان نوزاد کوچک برای سن بارداری مرتبط نبود. این یافته‌ها بر مبنای شواهدی با کیفیت بسیار پائین بود. در نتیجه، نمی‌توان نتیجه‌گیری‌های قطعی انجام داد و نیاز به انجام مطالعات بیش‌تری با طراحی مناسب برای درک کامل تاثیر جراحی بر ناباروری و پیامد‌های باروری وجود دارد.

خلاصه کامل را بخوانید...
پیشینه: 

زنان مبتلا به بیماری التهابی روده (inflammatory bowel disease; IBD) ممکن است نیازمند جراحی باشند که می‌تواند منجر به بالا رفتن خطر ناباروری در آنها شود. امکان دارد پروکتوکولکتومی نگه‌دارنده (restorative proctocolectomy) همراه با آناستوموز مخزن ایلئوم آنال (ileal anal pouch anastomosis; IPAA) ناباروری را افزایش دهد، اما میزان تاثیر IPAA بر ناباروری نامشخص باقی مانده و تاثیر دیگر مداخلات جراحی بر ناباروری ناشناخته است.

اهداف: 

هدف اولیه

تعیین اثرات مداخلات جراحی برای IBD بر ناباروری زنان.

اهداف ثانویه

● ارزیابی تاثیر مداخلات جراحی بر نیاز به فناوری کمک‌باروری (assisted reproductive technology; ART)، زمان سپری شده تا بارداری، سقط جنین، مرده‌زایی، زایمان زودرس، نوع زایمان (واژینال خودبه‌خودی، واژینال با کمک ابزار، یا سزارین)، نیاز نوزاد به احیا و بستری در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان، وزن پائین و بسیار پائین هنگام تولد، کوچک برای سن بارداری (small for gestational age)، هموراژی پیش از تولد و پس از زایمان، جفت باقیمانده (retained placenta)، افسردگی پس از زایمان، دیابت بارداری و فشار خون بارداری/ پره‌اکلامپسی (preeclampsia).

روش‌های جست‌وجو: 

ما در MEDLINE؛ Embase؛ CENTRAL و پایگاه ثبت تخصصی گروه IBD در کاکرین از آغاز به کار تا 27 سپتامبر 2018 برای شناسایی مطالعات مرتبط جست‌وجو کردیم. در منابع مقالات مرتبط، مجموعه مقالات کنفرانس، منابع خاکستری و پایگاه‌های ثبت‌های کارآزمایی‌ها نیز جست‌وجو کردیم.

معیارهای انتخاب: 

ما مطالعات مشاهده‌ای مربوط به مقایسه زنان را در سنین باروری (≥ 12 سال) که تحت جراحی قرار می‌گیرند، با زنان مبتلا به IBD که جراحی متفاوتی داشته یا جراحی نکرده‌اند (یعنی تحت درمان با دارو)، برگزیدیم. ما هم‌چنین مطالعاتی را انتخاب کردیم که زنان را قبل و پس از جراحی مقایسه کردند. هرگونه جراحی مرتبط با IBD مجاز بود. ناباروری به صورت ناتوانی در باردار شدن پس از 12 ماه مقاربت محافظت نشده تعریف شد. ناباروری در 6، 18 و 24 ماه به عنوان پیامد ثانویه انتخاب شدند. ما مطالعاتی را حذف کردیم که زنان بدون IBD را برگزیده و زنان مبتلا به IBD و زنان بدون IBD را مقایسه کردند.

گردآوری و تجزیه‌وتحلیل داده‌ها: 

دو نویسنده مرور به‌طور مستقل از هم مطالعات را غربالگری و داده‌ها را استخراج کردند. از مقیاس نیوکاسل-اتاوا (Newcastle‐Ottawa) برای ارزیابی سوگیری (bias) و از سیستم درجه‌‏بندی توصیه‏، ارزیابی، توسعه و ارزشیابی (GRADE) برای ارزیابی قطعیت کلی شواهد استفاده کردیم. خطر نسبی (RR) و 95% فاصله اطمینان (CI) را با بهره‌گیری از مدل‌های اثرات تصادفی محاسبه کردیم. در صورت گزارش نسبت‌های شانس (ORs) توسط مطالعات جداگانه و عدم ارائه اعداد خام، در عوض ORها را ترکیب کردیم.

نتایج اصلی: 

ما 16 مطالعه مشاهده‌ای را برای ورود شناسایی کردیم. ده مطالعه در متاآنالیز وارد شدند که نه مورد از آن‌ها زنان با و بدون جراحی مرتبط با IBD قبلی و دیگری زنان با IPAA باز و لاپاروسکوپی (laparoscopic) را مقایسه کردند. از ده مطالعه وارد شده به متاآنالیز، چهار مورد درباره ناباروری، یکی درباره ART و هفت مطالعه درباره پیامدهای مرتبط با بارداری به ارائه گزارش پرداختند. هفت مطالعه زنان را قبل و پس از کولکتومی و/یا IPAA به صورت کیفی (qualitatively) خلاصه‌سازی کردند، که پنج مورد از آن‌ها شامل مقایسه‌ای از ناباروری، سه مطالعه شامل استفاده از ART و سه مورد دربرگیرنده دیگر پیامدهای مرتبط با بارداری بودند. یک مطالعه شامل مقایسه زنان با و بدون IPAA، هم‌چنین قبل و پس از IPAA بود، و بنابراین در هر دو متاآنالیز و خلاصه کیفی وارد شد. همه مطالعات دارای خطر سوگیری بالا برای حداقل دو دامنه بودند.

ما از تاثیر جراحی IBD بر ناباروری در 12 ماه (RR: 5.45؛ 95% CI؛ 0.41 تا 72.57؛ 114 شرکت‌کننده؛ 2 مطالعه) و در 24 ماه (RR: 3.59؛ 95% CI؛ 1.32 تا 9.73؛ 190 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه) بسیار نامطمئن هستیم. ناباروری در 12 ماه در زنانی که جراحی لاپاروسکوپی کردند در قیاس با پروکتوکولکتومی نگه‌دارنده باز، کم‌تر بود (RR: 0.70؛ 95% CI؛ 0.38 تا 1.27؛ 37 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه).

ما از تاثیر جراحی IBD بر پیامدهای مرتبط با بارداری شامل سقط جنین (OR: 2.03؛ 95% CI؛ 1.14 تا 3.60؛ 776 بارداری؛ 5 مطالعه)، استفاده از ART (RR: 25.09؛ 95% CI؛ 1.56 تا 403.76؛ 106 شرکت‌کننده؛ 1 مطالعه)، زایمان سزارین (RR: 2.23؛ 95% CI؛ 1.00 تا 4.95؛ 20 بارداری؛ 1 مطالعه)، مرده‌زایی (RR: 1.96؛ 95% CI؛ 0.42 تا 9.18؛ 246 بارداری؛ 3 مطالعه)، تولد زودرس (RR: 1.91؛ 95% CI؛ 0.67 تا 5.48؛ 194 بارداری؛ 3 مطالعه)، وزن پائین هنگام تولد (RR: 0.61؛ 95% CI؛ 0.08 تا 4.83) و کوچک برای سن بارداری (RR: 2.54؛ 95% CI؛ 0.80 تا 8.01؛ 65 بارداری؛ 1 مطالعه) بسیار نامطمئن بودیم.

مطالعات مربوط به مقایسه ناباروری پیش و پس از جراحی مرتبط با IBD، نرخ‌های بالاتری را به صورت عددی از ناباروری طی شش ماه (قبل: 1/5؛ 20.0%؛ بعد: 9/15؛ 60.0%؛ 1 مطالعه)، 12 ماه (قبل: 68/327؛ 20.8%؛ بعد: 239/377؛ 63.4%؛ 5 مطالعه) و 24 ماه (قبل: 14/89؛ 15.7%؛ بعد: 115/164؛ 70.1%؛ 2 مطالعه)؛ استفاده از ART (قبل: 5.3% تا 42.2%؛ بعد: 30.3% تا 34.3%؛ با توجه به تفاوت‌هایی که در آن‌ها زنان در معرض خطر استفاده از ART شناسایی شدند، نسبت‌های مختلف در سراسر مطالعات متفاوت بودند)؛ و زایمان سزارین (قبل: 8/73؛ 11.0%؛ بعد: 36/75؛ 48.0%؛ 2 مطالعه) گزارش کردند. علاوه ‌بر این، زنان بعد از جراحی (دو تا پنج ماه؛ 2 مطالعه) نسبت به قبل از جراحی (5 تا 16 ماه؛ 2 مطالعه) زمان بیشتری را برای باردار شدن داشتند. نسبت زنانی که دچار سقط جنین (قبل: 19/123؛ 15.4%؛ بعد: 21/134؛ 15.7%؛ 3 مطالعه) و مرده‌زایی (قبل: 2/38؛ 5.3%؛ بعد: 3/80؛ 3.8%؛ 2 مطالعه) شدند، پیش و پس از جراحی مشابه بود. زنان کم‌تری بعد از جراحی مبتلا به دیابت بارداری شدند (قبل: 3/37؛ 8.1%؛ بعد 0/37، 1 مطالعه) و خطر پره‌اکلامپسی پیش و پس از جراحی یکسان بود (قبل: 2/37؛ 5.4%؛ بعد: 0.37؛ 1 مطالعه). به علت کیفیت ضعیف شواهد از جمله سوگیری مخدوش‌کننده (confounding bias) ناشی از افزایش سن زنان پس از جراحی، از اثرات جراحی مرتبط با IBD بر این پیامد‌ها بسیار نا‌مطمئن بودیم.

به دلیل ماهیت مشاهده‌ای داده‌ها، ورود مطالعات کوچک با تخمین‌های مبهم و خطر سوگیری بالا میان مطالعات وارد شده، کیفیت شواهد را برای تمام پیامد‌ها و مقایسه‌ها بسیار پائین درجه‌بندی کردیم.

یادداشت‌های ترجمه: 

این متن توسط مرکز کاکرین ایران به فارسی ترجمه شده است.

Tools
Information
Share/Save