床旁超声对于胸部或腹部钝挫伤患者的诊断有多准确呢?

背景及目的

经受交通事故或从高处跌落的人有发生身体钝挫伤(即非穿透性创伤)和多处损伤的风险。医学专家在救护医院里的病人时需要弄清楚是否有重要器官或血管的损伤,是否有任何大的出血需要立即干预。床旁超声检查(POCS)是一种非侵入性、无辐射、便携的能够在病床旁使用的超声成像技术。急诊科经常使用它协助诊断创伤。我们回顾了有关POCS的准确性的最佳科学证据,即与其他诊断试验相比,它能够正确识别或排除创伤的能力。我们认为计算机断层扫描,剖腹手术和尸检是很好的对比检查,可以用来衡量POCS的准确性。

研究特征

我们检索的研究从第一篇应用超声诊断创伤病人的论文发表开始时间截止到2017年7月15日。在这篇综述里,我们考察了2296条记录,纳入了34项相关研究,共涉及8635名受试者。在1992年至2017年之间共有34项研究发表,每个研究中的受试者人数从51名到3181名不等。其中有10项研究仅纳入儿童,2项仅纳入成人,其余22项研究既纳入成人也纳入儿童。

证据质量

许多研究对受试者筛选和如何选择用于对比POCS的诊断性检查方面的重要信息并未报告。因此,我们认为现有的大多数证据的方法学质量不明确。

主要结局

床旁超声诊断的敏感度为74%(即正确诊断患者的能力),而特异度为96%(即排除非患者的能力)。不同研究报告的敏感度和特异度相差很大,部分是由于不同研究种受试者和创伤特点的变异。研究发现,儿童中POCS诊断试验的敏感度和特异度要比成人或混合人群的更低,这意味着POCS不太容易识别或者排除儿童创伤。基于我们的结果,我们预计在1000名疑似腹部或胸部钝挫伤的混合年龄患者中,床旁超声可能会漏诊73名顿挫伤患者,同时将29名未受伤者误诊为钝挫伤。在POCS未发现患者创伤(即阴性结果)的情况下,此结果强调创伤患者要做额外的影像检查以进一步明确患者是否真的未受伤。

作者结论: 

对于怀疑有胸腹部顿挫伤的患者,POCS阳性指示有助于指导治疗决策。然而,对于腹部创伤,POCS阴性指示不能排除创伤的存在,必须参考CT检查结果再下结论。这在儿童创伤诊断过程中尤其重要,因为POCS的灵敏度较差。基于混合年龄段人群的小样本研究发现,POCS可能在胸部创伤诊断中灵敏度更高。目前需要更大的验证性试验来证实POCS在胸部创伤诊断中的准确性。

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研究背景: 

在全球许多医院急诊科,床旁超声检查(POCS)已成为可疑身体创伤的筛查方式。其中最著名的应用是FAST(重点腹部创伤超声检查)。该技术几乎处处可用,可在抢救时使用,且不会使患者或工作人员暴露于辐射中。虽然很多作者强调POCS的高特异度,但它的敏感度却在不同研究中有显著差异。该综述旨在收集当前关于POCS成像方案在胸腹部钝挫伤诊断准确性的最佳证据。

研究目的: 

在诊断钝性创伤患者时,为了确定POCS探查或排除游离液体,器官损伤,血管病变和其他损伤(例如气胸)的诊断准确性。应将其与诊断参考标准(即计算机断层扫描(CT),磁共振成像(MRI),胸腔镜或胸廓切开术,腹腔镜检查或剖腹术,尸检或这些检查的任何组合)相比较。

检索策略: 

我们使用前瞻性定义的文献和资料检索策略检索了Ovid MEDLINE(1946年至2017年7月)Ovid Embase(1974年至2017年7月)以及PubMed(1947年至2017年7月)。我们还检索了Cochrane 图书馆、Google学术以及生物医学数据库(BIOSIS)以获取可能相关的引文,并且浏览了被电子检索漏掉的文章全文的参考文献列表。我们于2018年12月6日进行了补充检索,发现了可以纳入本综述首次更新的8项新研究。

纳入排除标准: 

我们用事先制定好的纳入和排除标准来评价文献。我们纳入了前瞻性或回顾性诊断试验的队列研究,这些研究纳入的患者不限制性别和年龄,包含在平时情景中可能会遇到的任何钝挫伤。符合条件的研究必须提供充足的信息以构建诊断准确性 2 x 2四表格表来计算灵敏度、特异度及诊断检查准确性的其他指标。

资料收集与分析: 

两位系统综述作者使用预设的资料提取表格独立筛选题目、摘要和报告全文。单个研究的方法学质量是通过QUADAS-2工具(原版诊断试验准确性质量评价条目的修订与更新)来评价的。 我们以95%置信区间(CI)估算了灵敏度和特异度,用置信区间将敏感度和特异度列成对,并使用Review Manager 5(RevMan 5)通过成对的森林图描绘了这些估计值。为了合并估计的灵敏度和特异度,考察不同研究间的异质性,我们使用Stata 14.0拟合了一个二元模型。

主要结果: 

在这项综述中我们纳入了34项研究,共有8635名受试者。灵敏度和特异度的总体估计值分别为0.74(95%CI [0.65, 0.81])和0.96(95%CI [0.94, 0.98])。合并的阳性和阴性似然比的估计值分别为18.5(95%CI [10.8, 40.5])和0.27(95%CI [0.19, 0.37])。不同研究间存在潜在的异质性,报道的POCS准确性很大程度上受人群和感染部位的影响。 儿童研究发现,合并的POCS的灵敏度为0.63(95%CI [0.46, 0.77]),与之相比,成人或混合年龄段人群为0.78(95%CI [0.69, 0.84])。儿童研究的相关特异度为0.91(95%CI [0.81, 0.96]),而 成人或混合年龄段人群为0.97(95%CI [0.96, 0.99])。对于腹部创伤而言,POCS的灵敏度为0.68(95%CI [0.59, 0.75]),特异度为0.95(95%CI [0.92, 0.97])。对于胸部创伤而言,计算出的灵敏度和特异度为0.96(95%CI [0.88, 0.99]),0.99(95%CI [0.97, 1.00])。如果我们将纳入的34项研究结果,在1000个虚拟人群中,根据所观察到的胸腹外伤的中位患病率(前测概率)为28%,POCS将会漏诊73例患者,误诊29例未受伤的患者。 此外,在1000名虚拟儿童中,基于观察到的胸腹部创伤患者中31%的中位患病率(前验概率),POCS将会漏诊118例患者,并误诊另外62名实际无创伤的儿童。

翻译备注: 

译者:张英英,审校:朱思佳、鲁春丽,北京中医药大学循证医学中心。2020年3月18日。

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