二甲双胍和磺脲类药物联合治疗成人2型糖尿病

综述问题

我们想研究二甲双胍加磺脲类抗糖尿病药物与其他抗糖尿病药物治疗相比对2型糖尿病患者的影响。

研究背景

许多患有2型糖尿病的人用几种类型的降糖药物治疗,例如“磺酰脲类”(例如格列本脲或格列本脲,格列吡嗪和格列齐特)。这些药物通过刺激体内胰岛素的分泌来降低血糖,从而增加血液中的胰岛素水平。另一种抗糖尿病药,二甲双胍通过提高机体使胰岛素更好地发挥作用的能力(胰岛素敏感性)来降低血糖。二甲双胍和磺酰脲的组合被广泛使用。我们想调查二甲双胍加磺脲类药物对患者重要结局的影响,例如糖尿病并发症(例如肾脏和眼病,心脏病发作,中风),任何原因导致的死亡,与健康相关的生活质量和药物的副作用。

研究特点

我们找到了32项随机对照研究(一种患者被随机分成两个或多个治疗组的临床试验),其中28,746名2型糖尿病患者分为二甲双胍加磺脲类药物组或对照组。除二甲双胍外,对照组包括以下类型的抗糖尿病药物:5项使用胰高血糖素样肽1类似物的研究,9项使用二肽基肽酶4抑制剂的研究,11项使用噻唑烷二酮类药物的研究,3项使用格列奈类药物的研究和4项使用钠 - 葡萄糖协同转运蛋白 2抑制剂的研究。

研究的受试者接受了一至四年不等的治疗。参加研究的患者之间存在很大差异,特别是在年龄,患糖尿病的时间以及研究开始时是否存在糖尿病并发症方面。

此项证据更新于2018年3月。

主要结果

关于患者重要结局的数据很少,并且对于二甲双胍加磺脲类药物与其他抗糖尿病药物的所有比较数据都很少。现有数据未显示二甲双胍加磺脲类药物与二甲双胍联用其他抗糖尿病药物或仅使用二甲双胍的组合在大多数患者重要结局方面存在明显差异。与二甲双胍和另一种抗糖尿病药物的所有其他组合相比,二甲双胍加磺脲类联合治疗的低血糖(低血糖发作)事件更多。

没有一项研究报告了与健康相关的生活质量。我们纳入了九项正在进行的研究,两项尚未发表的研究正在等待评估。加上这些研究将纳入约16,631名受试者。一旦结果公布,这些研究可能会对我们的综述产生重大影响。

证据的质量

所有纳入的研究在试验实施方法和作者结局评价方面都存在缺陷。对于使用抗糖尿病药物的个体比较,受试者的样本量通常很小,导致随机误差(机遇)为高风险。

作者结论: 

没有确凿证据表明M + S联合治疗与二甲双胍加上另一种降低血糖的干预相比,对于大多数患者的关键结局指标有益或有害(死亡率,SAE,大血管和微血管并发症),但低血糖除外(对M+ S组合的危险更大)。没有一项试验报告了与健康相关的生活质量。

阅读摘要全文
研究背景: 

患有2型糖尿病(T2DM)的人数正在全球范围内增加。二甲双胍和磺酰脲(M + S)的组合是广泛使用的治疗方法。对于患有2型糖尿病患者来说,与其他抗糖尿病药物相比,M + S是否表现出更好或更差的效果仍然存在争议。

研究目的: 

为了评估二甲双胍和磺脲类(第二代或第三代)联合治疗对成年2型糖尿病患者的影响。

检索策略: 

我们更新检索了医疗保健研究和质量机构(AHRQ)最近的系统综述。更新检索包含一下数据库:CENTRAL、MEDLINE、Embase、ClinicalTrials.gov和WHO ICTRP。最新的检索日期:2018年3月。我们检索了制造商的网站和参考文献列表,包括试验,系统综述,荟萃分析和健康技术评估报告。同时本文还对检索结果所涉及的所有试验的研究者进行了咨询以获得更多试验信息。

纳入排除标准: 

我们纳入随机对照试验(RCTs)随机分组18岁或以上的T2DM患者,与M + S患者相比,二甲双胍加另一种降糖干预或二甲双胍单药治疗,治疗持续时间为52周或更长时间。

资料收集与分析: 

两位作者阅读所有摘要、全文文章和记录,评估偏倚风险并独立提取结果数据。在meta分析中, 我们采用了随机效应模型, 对于二分类变量的结局我们使用风险比(RRs)计算,对于连续变量的结局我们使用平均差(MDs)计量,用95%可信区间报告疗效评估。研究使用GRADE方法评估了证据的质量。

主要结果: 

我们纳入了32项RCT,涉及28,746名受试者。治疗时间从一年到四年不等。本系统综述所有纳入文献中无低偏倚风险的文章。对每个人最重要的事件是全因和心血管死亡,严重不良事件(SAE),非致命性中风(NFS),非致命性心肌梗塞(MI)和微血管并发症。重要的对比如下:

五项试验比较M + S(N = 1194)与二甲双胍加胰高血糖素样肽1类似物(N = 1675):全因死亡率为11/1057(1%)与11/1537(0.7%),风险比 RR=1.15, 95%CI [0.49,2.67]; 3项试验; 2594名受试者; 低质量证据; 心血管死亡率为1/307(0.3%)与1/302(0.3%),低质量证据; 严重不良事件(SAE)128/1057(12.1%)与194/1537(12.6%),RR=0.90, 95%CI[ 0.73,1.11]; 3次试验; 2594名受试者; 非常低质量的证据; 非致命性心肌梗死(MI)2/549(0.4%)与6/1026(0.6%),RR=0.57,95%[CI 0.12,2.82]; 2项试验; 1575名受试者; 非常低质量的证据。

9项试验比较M + S(N = 5414)与二甲双胍加二肽基肽酶4抑制剂(N = 6346):全因死亡率为33/5387(0.6%)与26/6307(0.4%),RR =1.32, 95% CI [0.76,2.28]; 9项试验; 11,694名受试者; 低质量证据; 心血管死亡率11/2989(0.4%)与9/3885(0.2%),RR=1.54, 95%CI [0.63,3.79]; 6项试验; 6874名受试者; 低质量证据; SAE 735/5387(13.6%)与779/6307(12.4%),RR =1.07, 95%CI [0.97,1.18]; 9项试验; 11,694名受试者; 非常低质量的证据; NFS 14/2098(0.7%)与8/2995(0.3%),RR =2.21,95%CI [0.74,6.58]; 4项试验; 5093名受试者; 非常低质量的证据; 非致死性MI 15/2989(0.5%)与13/3885(0.3%),RR =1.45, 95%CI[ 0.69,3.07]; 6项试验; 6874名受试者; 非常低质量的证据; 64名受试者中的一项试验报告未观察到微血管并发症(非常低质量证据)。

11项试验比较M + S(N = 3626)与二甲双胍加噻唑烷二酮(N = 3685):全因死亡率为123/3300(3.7%)与114/3354(3.4%),RR =1.09,95%CI [0.85,1.40] ; 6次试验; 6654名受试者; 低质量证据; 心血管死亡率37/2946(1.3%)与41/2994(1.4%),RR =0.78,95%CI [0.36,1.67]; 4项试验; 5940名受试者; 低质量证据; SAE 666/3300(20.2%)与671/3354(20%),RR =1.01, 95%CI [0.93,1.11]; 6项试验; 6654名受试者; 非常低质量的证据; NFS 20/1540(1.3%)与16/1583(1%),RR =1.29, 95%CI[ 0.67,2.47]; P = 0.45; 2项试验; 3123名受试者; 非常低质量的证据; 非致死性MI 25/1841(1.4%)与21/1877(1.1%),RR =1.21, 95%CI [0.68,2.14]; P = 0.51; 3项试验; 3718名受试者; 非常低质量的证据; 三项试验(3123名参与者)报告没有微血管并发症(非常低质量证据)。

三项试验比较了M + S(N = 462)与二甲双胍和格列奈(N = 476):每个干预组中有一人死亡(3项试验; 874名受试者;低质量证据); 没有心血管死亡率(2项试验; 446名受试者;低质量证据); SAE 34/424(8%)与27/450(6%),RR =1.68,95%CI[ 0.54,5.21]; P = 0.37; 3次试验; 874名受试者; 低质量证据; 没有NFS(1个试验; 233名受试者;非常低质量的证据); M + S组的非致命性MI 2/215(0.9%)参与者; 2项试验; 446名受试者; 低质量证据; 无微血管并发症(1项试验; 233名受试者;低质量证据)。

四项试验比较M + S(N = 2109)与二甲双胍加钠 - 葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(N = 3032):全因死亡率为13/2107(0.6%)与19/3027(0.6%), RR= 0.96,95%CI [0.44,2.09]; 4项试验; 5134名受试者; 非常低质量的证据; 心血管死亡率4/1327(0.3%)与6/2262(0.3%),RR= 1.22,95%CI [0.33,4.41]; 3项试验; 3589名受试者; 非常低质量的证据; SAE 315/2107(15.5%)与375/3027(12.4%),RR =1.02,95%CI[ 0.76,1.37]; 4项试验; 5134名受试者; 非常低质量的证据; NFS 3/919(0.3%)与7/1856(0.4%),RR= 0.87,95%CI[ 0.22,3.34]; 2项试验; 2775名受试者; 非常低质量的证据; 非致死性MI 7/890(0.8%)与8/1374(0.6%),RR =1.43,95%CI[ 0.49,4.18]; 2项试验; 2264名受试者; 非常低质量的证据; 截肢下肢1/437(0.2%)与1/888(0.1%); 非常低质量的证据。

与所有其他二甲双胍 - 抗糖尿病药物组合相比,试验报告了M + S组合的更多低血糖发作。M + S与二甲双胍单药治疗的结果尚无定论。没有RCT比较M + S与二甲双胍加胰岛素。我们纳入了九项正在进行的试验,两项试验正在等待评估。这些研究一共大概纳入了16,631名受试者。

翻译备注: 

译者:梁昌昊;审校:李静(北京中医药大学循证医学中心);2019年7月10日。

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